12.1. HRANICE, OBLASTI A TROJÚHELNÍKY KRKU

Hranice oblasti krku jsou shora čárou vedenou od brady podél spodního okraje dolní čelisti přes horní část mastoidního výběžku podél horní šíjové linie k vnějšímu týlnímu tuberkulu, zespodu - čára od jugulárního zářezu hrudní kosti podél horního okraje klíční kosti až ke klavikulárně-akromiálnímu kloubu a následně k trnovému výběžku sedmého krčního obratle.

Sagitální rovina vedená střední linií krku a trnovými výběžky krčních obratlů rozděluje oblast krku na pravou a levou polovinu a frontální rovina vedená příčnými výběžky obratlů na přední a zadní oblast.

Každá přední oblast krku je rozdělena m. sternocleidomastoideus na vnitřní (mediální) a vnější (laterální) trojúhelníky (obr. 12.1).

Hranice mediálního trojúhelníku jsou shora spodním okrajem dolní čelisti, za - předním okrajem sternocleidomastoideus svalu, vpředu - střední linií krku. Uvnitř mediálního trojúhelníku jsou vnitřní orgány krku (hrtan, průdušnice, hltan, jícen, štítná žláza a příštítná tělíska) a existuje řada menších trojúhelníků: submentální trojúhelník (trigonum submentale), submandibulární trojúhelník (trigonum submandibulare), ospalý trojúhelník (trigonum caroticum), lopatka-tracheální trojúhelník (trigonum omotracheale).

Hranice bočního trojúhelníku krku jsou zespodu klíční kosti, mediálně - zadní okraj sternocleidomastoideus, za - okraj trapézového svalu. Spodní břicho skapulárně-hyoidního svalu jej rozděluje na lopatkově-lichoběžníkový a lopatkově-klavikulární trojúhelník.

Rýže. 12.1.Trojúhelníky na krku:

1 - submandibulární; 2 - ospalý; 3 - lopatka-tracheální; 4 - lopatka-lichoběžník; 5 - lopatka-klavikulární

12.2. FASCIE A BUNĚČNÉ PROSTORY KRKU

12.2.1. Fascie krku

Podle klasifikace navržené V.N. Shevkunenko, na krku se rozlišuje 5 fascií (obr. 12.2):

Povrchová fascie krku (fascia superficialis colli);

Povrchová vrstva vlastní fascie krku (lamina superficialis fasciae colli propriae);

Hluboký list vlastní fascie krku (lamina profunda fascae colli propriae);

Intracervikální fascie (fascia endocervicalis), skládající se ze dvou listů - parietální (4 a - lamina parietalis) a viscerální (lamina visceralis);

prevertebrální fascie (fascia prevertebralis).

Podle Mezinárodní anatomické nomenklatury se druhá a třetí fascie krku nazývá vlastní (fascia colli propria) a lopatkově-klavikulární (fascia omoclavicularis).

První fascie krku pokrývá jeho zadní i přední plochu a tvoří pouzdro pro podkožní sval krku (m. platysma). Nahoře jde do obličeje a dole - do oblasti hrudníku.

Druhá fascie krku je připevněna k přední ploše rukojeti hrudní kosti a klíčních kostí a nahoře k okraji dolní čelisti. Dává ostruhy příčným výběžkům obratlů a připojuje se k jejich trnovým výběžkům zezadu. Tato fascie tvoří pouzdra pro m. sternocleidomastoideus (m. sternocleidomastoideus) a m. trapezius (m.trapezius) a také pro podčelistní slinnou žlázu. Povrchová vrstva fascie, která probíhá od hyoidní kosti k vnějšímu povrchu dolní čelisti, je hustá a odolná. Hluboký list dosahuje výrazné síly pouze na hranicích submandibulárního lůžka: v místě jeho úponu na jazylku, na vnitřní šikmou linii dolní čelisti, při tvorbě případů zadního břicha digastrického svalu a stylový sval. V oblasti maxillo-hyoidních a hyoidně-lingválních svalů je uvolněná a slabě vyjádřená.

V submentálním trojúhelníku tvoří tato fascie pouzdra pro přední bříška digastrických svalů. Podél střední linie, tvořené suturou maxillohyoidálního svalu, jsou povrchové a hluboké listy srostlé dohromady.

Třetí fascie krku začíná od hyoidní kosti, jde dolů, má vnější okraj skapulárního hyoidního svalu (m.omohyoideus) a dole je připojena k zadní ploše rukojeti hrudní kosti a klíčních kostí. Tvoří fasciální obaly pro m. sternohyoidní (m. sternohyoideus), skapulo-hyoidní (m. omohyoideus), sternothyroidní (m. sternothyrcoideus) a tyreoidální (m. thyreohyoideus) svaly.

Druhá a třetí fascie podél střední linie krku rostou společně v mezeře mezi hyoidní kostí a bodem umístěným 3-3,5 cm nad rukojetí hrudní kosti. Tento útvar se nazývá bílá linie krku. Pod tímto bodem se druhá a třetí fascie rozcházejí a tvoří suprasternální interaponeurotický prostor.

Čtvrtá fascie nahoře je připojena k vnější základně lebky. Skládá se z parietálních a viscerálních listů. Viscerální

list tvoří pouzdra pro všechny orgány krku (hltan, jícen, hrtan, průdušnice, štítná žláza a příštítná tělíska). Je stejně dobře vyvinutý jak u dětí, tak u dospělých.

Parietální list fascie je spojen silnými ostruhami s prevertebrální fascií. Faryngeální-vertebrální fasciální ostruhy rozdělují veškerou tkáň kolem hltanu a jícnu na retrofaryngeální a laterální faryngeální (perifaryngeální) tkáň. Ten se zase dělí na přední a zadní část, přičemž hranicí mezi nimi je stylofaryngeální aponeuróza. Přední část je spodní část submandibulárního trojúhelníku a sestupuje k hyoidnímu svalu. Zadní část obsahuje společnou karotidu, vnitřní jugulární žílu, poslední 4 páry hlavových nervů (IX, X, XI, XII), hluboké krční lymfatické uzliny.

Praktický význam má ostruha fascie, která probíhá od zadní stěny hltanu k prevertebrální fascii, táhne se od spodiny lební až po krční obratle III-IV a rozděluje hltanový prostor na pravou a levou polovinu. Od hranic zadní a laterální stěny hltanu k prevertebrální fascii se táhnou ostruhy (Charpyho vazy), oddělující hltanový prostor od zadní části perifaryngeálního prostoru.

Viscerální plát tvoří vazivová pouzdra pro orgány a žlázy umístěné v oblasti mediálních trojúhelníků krku - hltan, jícen, hrtan, průdušnice, štítná žláza a příštítná tělíska.

Pátá fascie se nachází na svalech páteře, tvoří uzavřená pouzdra pro dlouhé svaly hlavy a krku a přechází do svalů počínaje příčnými výběžky krčních obratlů.

Vnější část prevertebrální fascie se skládá z několika ostruh, které tvoří pouzdra pro sval, který zvedá lopatku, svaly scalene. Tyto případy jsou uzavřené a jdou do lopatky a I-II žeber. Mezi ostruhami jsou buněčné štěrbiny (preskalenické a interskalenické prostory), kudy prochází podklíčková tepna a žíla a také brachiální plexus.

Fascie se podílí na tvorbě fasciálního pouzdra brachiálního plexu a podklíčkového neurovaskulárního svazku. Při štěpení prevertebrální fascie se nachází krční část sympatického kmene. V tloušťce prevertebrální fascie jsou vertebrální, dolní štítná žláza, hluboké a vzestupné krční cévy a také brániční nerv.

Rýže. 12.2.Topografie krku na vodorovném řezu:

1 - povrchová fascie krku; 2 - povrchový list vlastní fascie krku; 3 - hluboký list vlastní fascie krku; 4 - parietální list intracervikální fascie; 5 - viscerální list intracervikální fascie; 6 - pouzdro štítné žlázy; 7 - štítná žláza; 8 - průdušnice; 9 - jícen; 10 - neurovaskulární svazek mediálního trojúhelníku krku; 11 - retroviscerální buněčný prostor; 12 - prevertebrální fascie; 13 - ostruhy druhé fascie krku; 14 - povrchový sval krku; 15 - sternohyoidní a sternothyroidní svaly; 16 - sternocleidomastoideus sval; 17 - lopatkový-hyoidní sval; 18 - vnitřní jugulární žíla; 19 - společná krční tepna; 20 - bloudivý nerv; 21 - hraniční sympatický kmen; 22 - svaly scalene; 23 - trapézový sval

12.2.2. Buněčné prostory

Nejdůležitější a dobře definovaný je buněčný prostor obklopující vnitřní stranu krku. V laterálních úsecích k ní přiléhají fasciální pochvy neurovaskulárních svazků. Vlákno obklopující orgány vpředu vypadá jako výrazná tuková tkáň a v posterolaterálních částech - volná pojivová tkáň.

Před hrtanem a průdušnicí se nachází pretracheální buněčný prostor, shora ohraničený splynutím třetí fascie krku (hluboký list vlastní fascie krku) s hyoidní kostí, ze stran její fúze s fasciálními pochvami neurovaskulárních svazků mediálního trojúhelníku krku, za průdušnicí, až do 7-8 tracheálních prstenců. Na předním povrchu hrtanu není tento buněčný prostor vyjádřen, ale směrem dolů od šíje štítné žlázy je tuková tkáň obsahující cévy [nejnižší štítná tepna a žíly (a. et vv. thyroideae imae)]. Pretracheální prostor v laterálních úsecích přechází na vnější povrch laloků štítné žlázy. Ve spodní části se předtracheální prostor podél lymfatických cév spojuje s tkání předního mediastina.

Pretracheální tkáň posteriorně přechází do laterálního paraezofageálního prostoru, který je pokračováním parafaryngeálního prostoru hlavy. Periesofageální prostor je zvenčí ohraničen pochvami neurovaskulárních svazků krku a zezadu laterálními fasciálními ostruhami vybíhajícími z viscerálního listu intracervikální fascie, která tvoří vazivovou pochvu jícnu, k pochvám neurovaskulární svazky.

Retroezofageální (retroviscerální) buněčný prostor je vpředu omezen viscerálním listem intracervikální fascie na zadní stěně jícnu, v bočních úsecích - faryngeálními-vertebrálními ostruhami. Tyto ostruhy vymezují perizofageální a zadní jícnový prostor. Ten přechází nahoře do hltanové tkáně, rozdělené na pravou a levou polovinu fasciálním plátem, který se táhne od zadní faryngální stěny k páteři v sagitální rovině. Dolů nesestupuje pod VI-VII krční obratle.

Mezi druhou a třetí fascií, přímo nad rukojetí hrudní kosti, se nachází suprasternální interfasciální buněčný prostor (spatium interaponeuroticum suprasternale). Jeho vertikální velikost je 4-5 cm, po stranách střední linie je

prostor komunikuje s Gruberovými vaky - buněčnými prostory umístěnými za spodními sekcemi sternocleidomastoideus svalů. Nahoře jsou ohraničeny srůsty druhé a třetí fascie krku (na úrovni mezilehlých šlach skapulárních hyoidních svalů), dole - okrajem zářezu hrudní kosti a horním povrchem sternoklavikulárního kloubů, zvenčí zasahují k laterálnímu okraji m. sternocleidomastoideus.

Fasciální obaly sternocleidomastoideus svalů jsou tvořeny povrchovou vrstvou vlastní fascie krku. Ve spodní části dosahují připojení svalu ke klíční kosti, hrudní kosti a jejich artikulaci a nahoře - ke spodní hranici tvorby šlachy svalů, kde se s nimi spojují. Tyto případy jsou uzavřeny. Ve větší míře jsou vrstvy tukové tkáně vyjádřeny na zadní a vnitřní ploše svalů, v menší míře - na přední straně.

Přední stěna fasciálních pochev neurovaskulárních svazků je v závislosti na úrovni tvořena buď třetím (pod průsečíkem m. sternocleidomastoideus a skapulárně-hyoidního svalu), nebo parietálním listem čtvrtého (nad tímto průsečíkem) fascie krku. Zadní stěnu tvoří ostruha prevertebrální fascie. Každý prvek neurovaskulárního svazku má svou vlastní pochvu, takže společná neurovaskulární pochva se skládá celkem ze tří - pouzdra společné krční tepny, vnitřní jugulární žíly a bloudivého nervu. V úrovni křížení cév a nervu se svaly vycházejícími ze styloidního výběžku jsou pevně fixovány k zadní stěně fasciálních pochev těchto svalů a tím je spodní část pochvy neurovaskulárního svazku ohraničené od zadního perifaryngeálního prostoru.

Prevertebrální prostor se nachází za orgány a za tkání hltanu. Je ohraničena společnou prevertebrální fascií. Uvnitř tohoto prostoru jsou buněčné mezery fasciálních případů jednotlivých svalů ležících na páteři. Tyto mezery jsou od sebe vymezeny uchycením pouzder spolu s dlouhými svaly na tělech obratlů (dole tyto prostory dosahují k II-III hrudním obratlům).

Fasciální obaly skalních svalů a kmeny brachiálního plexu jsou umístěny směrem ven od těl krčních obratlů. Plexové kmeny jsou umístěny mezi předním a středním skalenovým svalem. Meziškálový prostor podél větví podklíčku

Tepna se spojuje s prevertebrálním prostorem (podél vertebrální tepny), s pretracheálním prostorem (podél a. štítné žlázy inferior), s fasciálním případem tukového hrbolu krku mezi druhou a pátou fascií v trojúhelníku lopatka-lichoběžník ( podél příčné tepny krku).

Fasciální pouzdro krčního tukového polštáře je tvořeno povrchovou vrstvou vlastní fascie krku (vpředu) a prevertebrální (za) fascií mezi m. sternocleidomastoideus a m. trapezius v trojúhelníku lopatka-lichoběžník. Směrem dolů tuková tkáň tohoto případu sestupuje do lopatko-klavikulárního trojúhelníku, který se nachází pod hlubokou vrstvou vlastní fascie krku.

Zprávy buněčných prostorů krku. Buněčné prostory submandibulární oblasti mají přímou komunikaci jak se submukózní tkání dna úst, tak s tukovou tkání, která vyplňuje přední perifaryngeální buněčný prostor.

Postfaryngeální prostor hlavy přechází přímo do tkáně umístěné za jícnem. Zároveň jsou tyto dva prostory izolovány od ostatních buněčných prostorů hlavy a krku.

Tuková tkáň neurovaskulárního svazku je dobře ohraničena od sousedních buněčných prostorů. Je extrémně vzácné, že se zánětlivé procesy šíří do zadního perifaryngeálního prostoru podél vnitřní krční tepny a vnitřní jugulární žíly. Také spojení mezi tímto prostorem a předním perifaryngeálním prostorem je zřídka zaznamenáno. To může být způsobeno nedostatečně vyvinutou fascií mezi stylohyoidním a stylofaryngeálním svalem. Směrem dolů vlákno zasahuje do úrovně žilního úhlu (Pirogov) a místa původu jeho větví z oblouku aorty.

Periesofageální prostor ve většině případů komunikuje s vláknem umístěným na předním povrchu kricoidní chrupavky a na bočním povrchu hrtanu.

Pretracheální prostor někdy komunikuje s perizofageálními prostory, mnohem méně často s přední mediastinální tkání.

Izolován je i suprasternální interfasciální prostor s Gruberovými vaky.

Vlákno bočního trojúhelníku krku má zprávy podél kmenů brachiálního plexu a větví podklíčkové tepny.

12.3. PŘEDNÍ ČÁST KRKU

12.3.1. Submandibulární trojúhelník

Podčelistní trojúhelník (trigonum submandibulare) (obr. 12.4) je omezen předním a zadním bříškem digastrického svalu a hranou dolní čelisti, která nahoře tvoří základnu trojúhelníku.

Kůžemobilní a flexibilní.

První fascie tvoří pochvu podkožního svalu krku (m. p1atysma), jehož vlákna směřují zdola nahoru a zvenčí dovnitř. Sval začíná od hrudní fascie pod klíční kostí a končí na obličeji, částečně se spojuje s vlákny obličejových svalů v koutku úst, částečně se vetkává do příušní-žvýkací fascie. Sval je inervován cervikální větví lícního nervu (r. colli n. facialis).

Mezi zadní stěnou pochvy podkožního svalu krku a druhou fascií krku, bezprostředně pod okrajem dolní čelisti leží jedna nebo více povrchových submandibulárních lymfatických uzlin. Ve stejné vrstvě přecházejí z cervikálního plexu horní větve příčného nervu krku (n. transversus colli) (obr. 12.3).

Pod druhou fascií v oblasti submandibulárního trojúhelníku jsou submandibulární žláza, svaly, lymfatické uzliny, cévy a nervy.

Druhá fascie tvoří pouzdro submandibulární žlázy. Druhá fascie má dva listy. Povrchová, pokrývající vnější povrch žlázy, je připevněna ke spodnímu okraji dolní čelisti. Mezi úhlem dolní čelisti a předním okrajem m. sternocleidomastoideus se fascie ztlušťuje, čímž dovnitř vzniká hustá přepážka oddělující lůžko submandibulární žlázy od lůžka příušní žlázy. Směrem ke střední čáře fascie pokrývá přední břicho digastrického svalu a maxillohyoidního svalu. Submandibulární žláza částečně přiléhá přímo ke kosti, vnitřní povrch žlázy přiléhá k maxillo-hyoidním a hyoidně-lingválním svalům, které jsou od nich odděleny hlubokou vrstvou druhé fascie, jejíž hustota je výrazně nižší než povrchová vrstva. Ve spodní části je pouzdro žlázy spojeno s hyoidní kostí.

Pouzdro obklopuje žlázu volně, aniž by s ní rostlo a nedávalo procesy do hlubin žlázy. Mezi submandibulární žlázou a jejím pouzdrem je vrstva volného vlákna. Lůžko žlázy je ode všech uzavřeno

stranách, zejména v úrovni jazylkové kosti, kde srůstají povrchové a hluboké listy jejího pouzdra. Pouze v předním směru komunikuje vlákno obsažené v lůžku žlázy podél vývodu žlázy v mezeře mezi maxilolohyoidním a hyoidně-lingválním m. s vláknem dna ústního.

Submandibulární žláza vyplňuje mezeru mezi předním a zadním bříškem digastrického svalu; buď nepřesahuje trojúhelník, který je charakteristický pro stáří, nebo je velký a pak překračuje jeho hranice, které se pozorují v mladém věku. U starších lidí je podčelistní žláza někdy dobře konturovaná v důsledku částečné atrofie podkoží a podkožního svalu krku.

Rýže. 12.3.Povrchové nervy krku:

1 - cervikální větev lícního nervu; 2 - velký okcipitální nerv; 3 - malý okcipitální nerv; 4 - zadní ušní nerv; 5 - příčný nerv krku; 6 - přední supraklavikulární nerv; 7 - střední supraklavikulární nerv; 8 - zadní supraklavikulární nerv

Submandibulární žláza má dva výběžky přesahující lůžko žlázy. Zadní výběžek jde pod okraj dolní čelisti a dosahuje místa připojení vnitřního pterygoidního svalu. Přední výběžek doprovází vylučovací kanál žlázy a spolu s ním přechází do mezery mezi maxilofaciálním a hyoidně-lingválním svalstvem, často dosahuje sublingvální slinné žlázy. Ten leží pod sliznicí dna úst na horním povrchu maxillohyoidního svalu.

Kolem žlázy leží submandibulární lymfatické uzliny, přiléhající hlavně k hornímu a zadnímu okraji žlázy, kde prochází přední lícní žíla. Často je přítomnost lymfatických uzlin také zaznamenána v tloušťce žlázy, stejně jako mezi listy fasciální přepážky, která odděluje zadní konec submandibulární žlázy od spodního konce příušní žlázy. Přítomnost lymfatických uzlin v tloušťce podčelistní žlázy vyžaduje odstranění nejen podčelistních lymfatických uzlin, ale v případě metastáz rakovinných nádorů (např. spodní ret).

Vylučovací kanál žlázy (ductus submandibularis) začíná od vnitřního povrchu žlázy a táhne se dopředu a nahoru a proniká do mezery mezi m. hyoglossus a m. mylohyoideus a dále procházející pod sliznicí dna úst. Naznačená intermuskulární mezera, která prochází slinným kanálkem, obklopená volným vláknem, může sloužit jako dráha, po které hnis s flegmónou dna úst sestupuje do oblasti submandibulárního trojúhelníku. Pod vývodem proniká do stejné štěrbiny n. hypoglossus (n. hypoglossus) doprovázený linguální žílou (v. lingualis) a nad vývodem jde, doprovázený n. lingualis (n. lingualis).

Hlouběji než podčelistní žláza a hluboká ploténka druhé fascie jsou svaly, cévy a nervy.

V rámci submandibulárního trojúhelníku je povrchová vrstva svalů tvořena digastrickým (m. digastricum), stylohyoidním (m. stylohyoideus), maxilárně-hyoidním (m.mylohyoideus) a hyoidně-lingválním (m. hyoglossus) svalem. První dva omezují (hranou dolní čelisti) submandibulární trojúhelník, další dva tvoří jeho dno. Zadní břišní sval digastrického svalu začíná od mastoidního zářezu spánkové kosti, přední - od fossa dolní čelisti stejného jména a šlacha spojující obě břicha je připojena k tělu hyoidní kosti. Do zadního břicha

Digastrický sval přiléhá k stylohyoidnímu svalu, který začíná od styloidního výběžku a upíná se k tělu hyoidní kosti, přičemž nohama kryje šlachu digastrického svalu. Maxillohyoidální sval leží hlouběji než přední břicho digastrického svalu; začíná od stejnojmenné linie dolní čelisti a je připojena k tělu hyoidní kosti. Pravé a levé svaly se sbíhají ve střední čáře a tvoří šev (raphe). Oba svaly tvoří téměř čtyřúhelníkovou desku, která tvoří tzv. bránici ústní.

Jazylko-jazykový sval je jakoby pokračováním čelistního hyoidního svalu. Čelistní jazylkový sval je však svým druhým koncem spojen s dolní čelistí, zatímco jazylkový lingvální sval jde k laterální ploše jazyka. Lingvální žíla, hypoglossální nerv, kanál submandibulární slinné žlázy a jazykový nerv procházejí podél vnějšího povrchu hyoidního-lingválního svalu.

Obličejová tepna vždy prochází ve fasciálním lůžku pod okrajem mandibuly. V submandibulárním trojúhelníku se obličejová tepna ohýbá a prochází podél horního a zadního povrchu zadního pólu submandibulární žlázy v blízkosti stěny hltanu. V tloušťce povrchové desky druhé fascie krku prochází obličejová žíla. Na zadní hranici submandibulárního trojúhelníku přechází se zadní mandibulární žílou (v. retromandibularis) do společné obličejové žíly (v. facialis communis).

V mezeře mezi maxilolohyoidem a jazylkovo-jazykovým svalem prochází lingvální nerv a vydává větve do podčelistní slinné žlázy.

Malá oblast oblasti trojúhelníku, kde může být odhalena lingvální tepna, se nazývá Pirogovův trojúhelník. Jeho hranice: horní je n. hypoglossus, dolní je mezilehlá šlacha digastrického svalu, přední je volný okraj m. maxilolohyoidea. Spodní část trojúhelníku je jazylka-jazykový sval, jehož vlákna musí být oddělena, aby se tepna obnažila. Pirogovův trojúhelník je odhalen pouze za podmínky, že hlava je odhozena dozadu a silně otočena opačným směrem a žláza je odstraněna z jejího lůžka a vytažena nahoru.

Submandibulární lymfatické uzliny (nodi lymphatici submandibulares) jsou umístěny nahoře, v tloušťce nebo pod povrchovou deskou druhé fascie krku. Odvádějí lymfu z mediální

Rýže. 12.4.Topografie submandibulárního trojúhelníku krku: 1 - vlastní fascie; 2 - úhel dolní čelisti; 3 - zadní břicho digastrického svalu; 4 - přední břicho digastrického svalu; 5 - hyoidní-lingvální sval; 6 - maxilofaciální sval; 7 - Pirogovův trojúhelník; 8 - submandibulární žláza; 9 - submandibulární lymfatické uzliny; 10 - zevní krční tepna; 11 - lingvální tepna; 12 - jazyková žíla; 13 - hypoglossální nerv; 14 - běžná obličejová žíla; 15 - vnitřní jugulární žíla; 16 - obličejová tepna; 17 - obličejová žíla; 18 - mandibulární žíla

části očních víček, zevní nos, bukální sliznice, dásně, rty, dno úst a střední část jazyka. Během zánětlivých procesů v oblasti vnitřní části dolního víčka se tedy zvyšují submandibulární lymfatické uzliny.

12.3.2. ospalý trojúhelník

Spánkový trojúhelník (trigonum caroticum) (obr. 12.5), je ohraničen laterálně přední hranou m. sternocleidomastoideus, shora zadním bříškem m. digastrický a m. stylohyoideum, zevnitř horním bříškem lopatky. -hyoidní sval.

Kůžetenký, mobilní, snadno se složí.

Inervace je prováděna příčným nervem krku (n. transverses colli) z cervikálního plexu.

Povrchová fascie obsahuje vlákna podkožního svalu krku.

Mezi první a druhou fascií je příčný nerv krku (n. transversus colli) z cervikálního plexu. Jedna z jeho větví jde do těla hyoidní kosti.

Povrchový list vlastní fascie krku pod m. sternocleidomastoideus splývá s pochvou neurovaskulárního svazku tvořeného parietálním listem čtvrté fascie krku.

V pochvě neurovaskulárního svazku se laterálně, mediálně nachází vnitřní jugulární žíla - společná krkavice (a. carotis communis) a za nimi - bloudivý nerv (n.vagus). Každý prvek neurovaskulárního svazku má své vlastní vazivové pouzdro.

Společná obličejová žíla (v. facialis communis) proudí do žíly shora a mediálně pod ostrým úhlem. V rohu v místě jejich soutoku se může nacházet velká lymfatická uzlina. Podél žíly v její vagíně je řetězec hlubokých lymfatických uzlin na krku.

Na povrchu společné krční tepny sestupuje horní kořen cervikální kličky shora dolů a mediálně.

Na úrovni horního okraje štítné chrupavky se společná krkavice dělí na zevní a vnitřní. Zevní krční tepna (a.carotis externa) je obvykle umístěna povrchněji a mediálněji a vnitřní krkavice je laterální a hlubší. To je jeden ze znaků rozdílů mezi nádobami od sebe navzájem. Dalším rozlišovacím znakem je přítomnost větví v a. carotis externa a jejich nepřítomnost ve vnitřní krkanici. V oblasti bifurkace dochází k mírnému rozšíření, které pokračuje až do vnitřní krkavice – karotického sinu (sinus caroticus).

Na zadním (někdy na mediálním) povrchu a. carotis interna je krční spleť (glomus caroticum). V tukové tkáni obklopující karotický sinus a krční spleť leží nervový plexus, tvořený větvemi glosofaryngeálních, vagusových nervů a hraničním sympatickým kmenem. Jedná se o reflexogenní zónu obsahující baro- a chemoreceptory, které regulují krevní oběh a dýchání prostřednictvím nervu Heringa spolu s nervem Ludwig-Zion.

Zevní krční tepna se nachází v úhlu, který svírá kmen společné obličejové žíly zevnitř, vnitřní jugulární žíla laterálně, n. hypoglossalis shora (Farabeufův trojúhelník).

V místě, kde se tvoří zevní krkavice, se nachází horní štítná tepna (a.thyroidea superior), která jde mediálně dolů a jde pod okraj horní části břicha lopatkového svalu. V úrovni horního okraje štítné chrupavky odstupuje z této tepny v příčném směru arteria laryngea superior.

Rýže. 12.5.Topografie krčního trojúhelníku krku:

1 - zadní břicho digastrického svalu; 2 - horní břicho lopatkového-hyoidního svalu; 3 - sternocleidomastoideus sval; 4 - štítná žláza; 5 - vnitřní jugulární žíla; 6 - obličejová žíla; 7 - jazyková žíla; 8 - horní štítná žíla; 9 - společná krční tepna; 10 - zevní krční tepna; 11 - horní štítná tepna; 12 - lingvální tepna; 13 - obličejová tepna; 14 - bloudivý nerv; 15 - hypoglossální nerv; 16 - horní hrtanový nerv

Mírně nad vývodem a. thyroidea superior v úrovni velkého rohu hyoidní kosti, přímo pod jazylovým nervem, na přední ploše zevní krční tepny se nachází ústí a. lingualis (a. lingualis) , který je skryt pod vnějším okrajem hyoidně-jazykového svalu.

Ve stejné úrovni, ale z vnitřního povrchu zevní krční tepny, odchází ascendentní faryngeální tepna (a.pharyngea ascendens).

Nad linguální tepnou odchází lícní tepna (a. facialis). Jde nahoru a mediálně pod zadní břicho digastrického svalu, proráží hlubokou vrstvu druhé fascie krku a ohybem na mediální straně vstupuje do lůžka submandibulární slinné žlázy (viz obr. 12.4).

Na stejné úrovni se sternocleidomastoidea (a. sternocleidomastoidea) odchýlí od laterálního povrchu a. carotis externa.

Na zadní ploše a. carotis externa se v úrovni počátku a. facialis a sternocleidomastoideus nachází ústí a. occipitalis (a.occipitalis). Jde zpět a nahoru podél spodního okraje zadního břicha digastrického svalu.

Pod zadním bříškem digastrického svalu před a. carotis interna je hypoglossální nerv, který tvoří oblouk s vyboulením směrem dolů. Nerv jde dopředu pod spodní okraj digastrického svalu.

N. laryngeus superior (n. laryngeus superior) se nachází na úrovni velkého rohu hyoidní kosti za oběma karotidami na prevertebrální fascii. Dělí se na dvě větve: vnitřní a vnější. Vnitřní větev jde dolů a dopředu, doprovázená horní hrtanovou tepnou (a.laryngeа superior), umístěnou pod nervem. Dále perforuje tyreoidální membránu a proniká stěnou hrtanu. Zevní větev horního laryngeálního nervu probíhá svisle dolů ke krikotyroidnímu svalu.

Cervikální oblast hraničního sympatického kmene se nachází pod pátou fascií krku bezprostředně mediálně od hmatných předních tuberkul příčných výběžků krčních obratlů. Leží přímo na dlouhých svalech hlavy a krku. Na úrovni Th n -Th ni je horní cervikální sympatický uzel, dosahuje délky 2-4 cm a šířky 5-6 mm.

12.3.3. Skapulotracheální trojúhelník

Lopatkový-tracheální trojúhelník (trigonum omotracheale) je ohraničen nad a za horní částí lopatkového-hyoidního svalu, pod a za předním okrajem m. sternocleidomastoideus a vpředu střední linií krku. Kůže je tenká, pohyblivá, snadno se natahuje. První fascie tvoří pochvu podkožního svalu.

Druhá fascie splývá podél horního okraje oblasti s hyoidní kostí a pod ní je připojena k přední ploše hrudní kosti a klíční kosti. Ve střední čáře splývá druhá fascie s třetí, nicméně asi 3 cm směrem nahoru od jugulárního zářezu existují obě fasciální pláty jako samostatné pláty, vymezují buněčný prostor (spatium interaponeuroticum suprasternale).

Třetí fascie má omezený rozsah: nahoře a dole je spojena s kostními hranicemi regionu a ze stran končí podél okrajů s ní spojených lopatkových-hyoidních svalů. Splývající v horní polovině regionu s druhou fascií podél střední linie tvoří třetí fascie tzv. bílou linii krku (linea alba colli) o šířce 2-3 mm.

Třetí fascie tvoří pochvu 4 párových svalů umístěných pod hyoidní kostí: mm. sternohyoideus, sternothyroideus, thyrohyoideus, omohyoideus.

Svalstvo sternohyoidní a sternothyroidní pochází z většiny vláken z hrudní kosti. M. sternohyoidální je delší a užší, leží blíže k povrchu, m. sternothyroidní je širší a kratší, leží hlouběji a je částečně překryt předchozím svalem. Sval sternohyoidní je připojen k tělu hyoidní kosti, sbíhající se blízko střední čáry se stejným svalem na opačné straně; sternothyroidní sval je připojen ke štítné chrupavce a od hrudní kosti se odklání od stejného svalu na opačné straně.

Tyreoidální sval je do jisté míry pokračováním musculus sternothyroidea a táhne se od chrupavky štítné k hyoidní kosti. Lopatkový sval má dvě břicha - dolní a horní, přičemž první je spojeno s horním okrajem lopatky, druhé s tělem hyoidní kosti. Mezi oběma břichy svalu je mezilehlá šlacha. Třetí fascie končí podél vnějšího okraje svalu, pevně srůstá se svou mezilehlou šlachou a stěnou vnitřní jugulární žíly.

Pod popsanou vrstvou svalů s jejich pochvami jsou listy čtvrté fascie krku (fascia endocervicalis), která se skládá z parietálního listu pokrývajícího svaly a viscerálního. Pod viscerálním listem čtvrté fascie jsou hrtan, průdušnice, štítná žláza (s příštítnými tělísky), hltan, jícen.

12.4. TOPOGRAFIE HRTANU A KRČNÍ TRACHIE

Hrtan(hrtan) tvoří 9 chrupavek (3 párové a 3 nepárové). Základem hrtanu je kricoidní chrupavka, umístěná na úrovni VI krčního obratle. Nad přední částí kricoidní chrupavky je chrupavka štítná. Štítná chrupavka je s jazylkou spojena membránou (membrana hyothyroidea), od kricoidní chrupavky ke štítné chrupavce jdou mm. cricothyroidei a ligg. cricoarytenoidei.

V dutině hrtanu se rozlišují tři úseky: horní (vestibulum laryngis), střední, odpovídající postavení nepravých a pravých hlasivek, a dolní, v laryngologii nazývaný subglotický prostor (obr. 12.6 , 12,7).

Skeletotopie.Hrtan se nachází v rozmezí od horního okraje V krčního obratle ke spodnímu okraji VI krčního obratle. Horní část štítné chrupavky může dosáhnout úrovně IV krčního obratle. U dětí leží hrtan mnohem výše, horním okrajem dosahuje úrovně obratle III, u starších osob leží nízko, nachází se horním okrajem ve výši obratle VI. Poloha hrtanu se u téže osoby dramaticky mění v závislosti na poloze hlavy. Takže s vyplazeným jazykem se hrtan zvedá, epiglottis zaujímá polohu blízko svislé, čímž otevírá vchod do hrtanu.

Dodávka krve.Hrtan je zásobován větvemi horních a dolních štítných tepen.

inervaceHrtan je vynášen faryngeálním plexem, který je tvořen větvemi sympatického, vagusového a glosofaryngeálního nervu. Horní a dolní laryngeální nervy (n. laringeus superior et inferior) jsou větvemi nervu vagus. Současně je horní laryngeální nerv, který je převážně citlivý,

inervuje sliznici horní a střední části hrtanu a také krikotyroidního svalu. N. laryngeus inferior, který je převážně motorický, inervuje svaly hrtanu a sliznici dolního hrtanu.

Rýže. 12.6.Orgány a krevní cévy krku:

1 - hyoidní kost; 2 - průdušnice; 3 - jazyková žíla; 4 - horní štítná tepna a žíla; 5 - štítná žláza; 6 - levá společná krkavice; 7 - levá vnitřní jugulární žíla; 8 - levá přední jugulární žíla, 9 - levá zevní jugulární žíla; 10 - levá podklíčková tepna; 11 - levá podklíčková žíla; 12 - levá brachiocefalická žíla; 13 - levý vagusový nerv; 14 - pravá brachiocefalická žíla; 15 - pravá podklíčková tepna; 16 - pravá přední jugulární žíla; 17 - brachiocefalický kmen; 18 - nejmenší žíla štítné žlázy; 19 - pravá zevní jugulární žíla; 20 - pravá vnitřní jugulární žíla; 21 - m. sternocleidomastoideus

Rýže. 12.7.Chrupavky, vazy a klouby hrtanu (od: Mikhailov S.S. et al., 1999) a - pohled zepředu: 1 - hyoidní kost; 2 - granulární chrupavka; 3 - horní roh štítné chrupavky; 4 - levá deska chrupavky štítné;

5 - dolní roh štítné chrupavky; 6 - oblouk kricoidní chrupavky; 7 - chrupavka průdušnice; 8 - prstencové vazy průdušnice; 9 - kricoidní kloub; 10 - kricoidní vaz; 11 - horní zářez štítné žlázy; 12 - membrána štítné žlázy; 13 - střední vaz štítné žlázy; 14 - postranní vaz štítná žláza-hyoidní.

6 - pohled zezadu: 1 - epiglottis; 2 - velký roh hyoidní kosti; 3 - granulární chrupavka; 4 - horní roh štítné chrupavky; 5 - pravá deska chrupavky štítné; 6 - arytenoidní chrupavka; 7, 14 - pravá a levá krikoarytenoidní chrupavka; 8, 12 - pravý a levý cricoidní kloub; 9 - chrupavka průdušnice; 10 - membránová stěna průdušnice; 11 - ploténka kricoidní chrupavky; 13 - dolní roh štítné chrupavky; 15 - svalový proces arytenoidní chrupavky; 16 - hlasový proces arytenoidní chrupavky; 17 - štítná žláza-epiglotický vaz; 18 - rohovitá chrupavka; 19 - laterální tyreoidální-hyoidní vaz; 20 - membrána štítné žlázy

Lymfodrenáž.S ohledem na lymfodrenáž je zvykem rozdělit hrtan na dvě části: horní - nad hlasivkami a spodní - pod hlasivkami. Regionální lymfatické uzliny horního hrtanu jsou převážně hluboké krční lymfatické uzliny umístěné podél vnitřní jugulární žíly. Lymfatické cévy ze spodní části hrtanu končí uzly umístěnými v blízkosti průdušnice. Tyto uzliny jsou spojeny s hlubokými krčními lymfatickými uzlinami.

Průdušnice - je trubice skládající se z 15-20 chrupavčitých polokroužků, tvořících přibližně 2/3-4/5 obvodu průdušnice a uzavřená za ní membránou pojivové tkáně a propojená prstencovými vazy.

Membranózní membrána obsahuje kromě elastických a kolagenních vláken probíhajících v podélném směru také vlákna hladkého svalstva probíhající v podélném a šikmém směru.

Zevnitř je průdušnice pokryta sliznicí, ve které je nejpovrchnější vrstvou vrstevnatý řasinkový cylindrický epitel. Velké množství pohárkových buněk umístěných v této vrstvě spolu s tracheálními žlázami vytváří tenkou vrstvu hlenu, který chrání sliznici. Střední vrstva sliznice se nazývá bazální membrána a tvoří ji síť argyrofilních vláken. Vnější vrstvu sliznice tvoří elastická vlákna umístěná v podélném směru, vyvinutá zejména v oblasti membranózní části průdušnice. Díky této vrstvě se vytváří skládání sliznice. Mezi záhyby se otevírají vylučovací tubuly tracheálních žláz. Díky výrazné submukózní vrstvě je sliznice průdušnice pohyblivá, zejména v oblasti membránové části její stěny.

Vně je průdušnice pokryta vláknitým plátem, který se skládá ze tří vrstev. Vnější cíp je propleten s vnějším perichondriem a vnitřní cíp je propleten s vnitřním perichondriem chrupavčitých polonů. Střední vrstva je fixována podél okrajů chrupavčitých polomat. Mezi těmito vrstvami vláknitých vláken je tuková tkáň, cévy a žlázy.

Rozlišujte mezi krční a hrudní tracheou.

Celková délka průdušnice se u dospělých pohybuje od 8 do 15 cm, u dětí se liší v závislosti na věku. U mužů je to 10-12 cm, u žen - 9-10 cm Délka a šířka průdušnice u dospělých závisí na typu postavy. Takže u brachymorfního typu těla je krátký a široký, u dolichomorfního typu těla je úzký a dlouhý. U dětí

Prvních 6 měsíců života převažuje nálevkovitá forma průdušnice, s věkem průdušnice získává válcovitý nebo kuželovitý tvar.

Skeletotopie.Nástup cervikální oblasti závisí na věku u dětí a tělesném typu u dospělých, u kterých se pohybuje od spodního okraje VI krčního k dolnímu okraji II hrudních obratlů. Hranicí mezi krční a hrudní oblastí je horní hrudní vstup. Podle různých výzkumníků může být hrudní průdušnice 2/5-3/5 u dětí prvních let života, u dospělých - od 44,5 - 62% její celkové délky.

Syntopie.U dětí přiléhá k přední ploše průdušnice poměrně velký brzlík, který u malých dětí může stoupat až ke spodnímu okraji štítné žlázy. Štítná žláza u novorozenců je umístěna poměrně vysoko. Jeho boční laloky svými horními okraji dosahují úrovně horního okraje štítné chrupavky a spodní - 8-10 tracheálních prstenců a téměř přicházejí do kontaktu s brzlíkem. Isthmus štítné žlázy u novorozenců přiléhá z poměrně velké části k průdušnici a zaujímá vyšší polohu. Jeho horní okraj se nachází na úrovni kricoidní chrupavky hrtanu a spodní dosahuje 5-8 tracheálních prstenců, zatímco u dospělých se nachází mezi 1. a 4. prstencem. Tenký pyramidální výběžek je poměrně běžný a nachází se poblíž střední čáry.

U dospělých je horní část krční průdušnice vpředu a po stranách obklopena štítnou žlázou, za ní je jícen, oddělený od průdušnice vrstvou volného vlákna.

Horní chrupavky průdušnice jsou kryty isthmem štítné žlázy, v dolní části krční části průdušnice jsou dolní štítné žíly a nepárový štítný žilní plexus. Nad jugulárním zářezem manubria hrudní kosti u lidí s brachymorfním tělesným typem se poměrně často nachází horní okraj levé brachiocefalické žíly.

Opakující se laryngeální nervy leží v jícnově-tracheálních rýhách tvořených jícnem a průdušnicí. V dolní části krku přiléhají společné krční tepny k bočním plochám průdušnice.

Jícen přiléhá k hrudní části průdušnice, vpředu na úrovni IV hrudního obratle bezprostředně nad rozdvojením průdušnice a vlevo od něj je oblouk aorty. Vpravo a vpředu kryje brachiocefalický kmen pravý půlkruh průdušnice. Zde, nedaleko od průdušnice, jsou kmen pravého bloudivého nervu a horní prohlubeň

žíla. Nad obloukem aorty leží brzlík nebo jeho náhradní tuková tkáň. Vlevo od průdušnice je levý zvratný laryngeální nerv a nad ním je levá společná krkavice. Vpravo a vlevo od průdušnice a pod bifurkací jsou četné skupiny lymfatických uzlin.

Podél průdušnice vpředu jsou suprasternální interaponeurotické, pretracheální a peritracheální buněčné prostory obsahující nepárový venózní plexus štítné žlázy, dolní štítnou tepnu (v 10-12% případů), lymfatické uzliny, nervy vagus, srdeční větve hranice sympatický kmen.

dodávka krvecervikální část průdušnice je vedena větvemi dolních štítných tepen nebo kmenů štítné žlázy. Průtok krve do hrudní průdušnice se vyskytuje v důsledku bronchiálních tepen, jakož i z oblouku a sestupné části aorty. Bronchiální tepny ve výši 4 (někdy 2-6) nejčastěji odcházejí z předního a pravého půlkruhu sestupné části hrudní aorty vlevo, méně často - z 1-2 interkostálních tepen nebo sestupné části aorty napravo. Mohou vycházet z podklíčkových, dolních arterií štítné žlázy a z kostálně-cervikálního kmene. Kromě těchto stálých zdrojů krevního zásobení existují další větve vycházející z oblouku aorty, brachiocefalického kmene, podklíčkové, vertebrální, vnitřní hrudní a společné karotidy.

Před vstupem do plic dávají bronchiální tepny parietální větve v mediastinu (svalům, páteři, vazům a pleuře), viscerální větve (do jícnu, osrdečníku), adventicii aorty, plicní cévy, nepárové a polopárové žíly , do kmenů a větví sympatického a vagusového nervu a také do lymfatických uzlin.

V mediastinu anastomují bronchiální tepny s jícnovými, perikardiálními tepnami, větvemi vnitřních hrudních a dolních štítných tepen.

venózní odtok.Žilní cévy průdušnice jsou tvořeny intra- a extraorgánovými žilními sítěmi mukózních, hlubokých submukózních a povrchových plexů. Žilní odtok se provádí dolními vénami štítné žlázy, které proudí do nepárového žilního plexu štítné žlázy, žil krčního jícnu a z hrudní oblasti do nepárových a polopárových žil, někdy do brachiocefalických žil a také anastomózy. s žilami brzlíku, mediastinálním vláknem a hrudním jícnem.

Inervace.Cervikální část průdušnice je inervována tracheálními větvemi zvratných laryngeálních nervů se zahrnutím větví z krčních srdečních nervů, krčních sympatických uzlin a internodálních větví, v některých případech i z hrudního sympatického kmene. Sympatické větve do průdušnice navíc pocházejí také ze společných karotických a podklíčkových plexů. Větve z n. laryngeus recurrens, z hlavního kmene n. vagus a vlevo z levého n. laryngeus recurrens přistupují k hrudní průdušnici vpravo. Tyto větve vagusových a sympatických nervů tvoří úzce propojené povrchové a hluboké plexy.

Lymfodrenáž.Lymfatické kapiláry tvoří ve sliznici průdušnice dvě sítě – povrchovou a hlubokou. Submukóza obsahuje plexus eferentních lymfatických cév. Ve svalové vrstvě membranózní části jsou lymfatické cévy umístěny pouze mezi jednotlivými svalovými snopci. V adventicii jsou eferentní lymfatické cévy umístěny ve dvou vrstvách. Lymfa z krční části průdušnice proudí do dolních hlubokých krčních, pretracheálních, paratracheálních, faryngeálních lymfatických uzlin. Část lymfatických cév vede lymfu do předních a zadních mediastinálních uzlin.

Lymfatické cévy průdušnice jsou spojeny s cévami štítné žlázy, hltanu, průdušnice a jícnu.

12.5. TOPOGRAFIE ŠTÍTNÉ ŽLÁZY

A PŘÍŠTITNÉ ŽLÁZY

Štítná žláza (glandula thyroidea) se skládá ze dvou postranních laloků a isthmu. V každém laloku žlázy se rozlišují horní a dolní pól. Horní póly postranních laloků štítné žlázy dosahují do poloviny výšky desek štítné chrupavky. Dolní póly postranních laloků štítné žlázy sestupují pod isthmus a dosahují úrovně 5.-6. prstence, 2-3 cm od zářezu hrudní kosti. Přibližně v 1/3 případů je přítomen pyramidální lalok vybíhající nahoru z isthmu ve formě dalšího laloku žlázy (lobus pyramidalis). Ten nemusí být spojen s istmusem, ale s postranním lalokem žlázy a často zasahuje až do hyoidní kosti. Velikost a poloha šíje je velmi variabilní.

Isthmus štítné žlázy leží před průdušnicí (v úrovni 1. až 3. nebo 2. až 5. chrupavky průdušnice). Někdy (v 10-15% případů) chybí isthmus štítné žlázy.

Štítná žláza má vlastní pouzdro v podobě tenké vazivové destičky a fasciální pochvu tvořenou viscerálním listem čtvrté fascie. Z pouzdra štítné žlázy do hloubky parenchymu orgánu zasahují vazivové septa. Přidělte oddíly prvního a druhého řádu. V tloušťce přepážek pojivové tkáně procházejí intraorganické krevní cévy a nervy. Mezi pouzdrem žlázy a její pochvou je volné vlákno, ve kterém leží tepny, žíly, nervy a příštítná tělíska.

Ze čtvrté fascie místy odcházejí hustší vlákna, která mají charakter vazů přecházejících ze žlázy do sousedních orgánů. Medián vaz je natažen příčně mezi isthmem na jedné straně a kricoidální chrupavkou a 1. chrupavkou průdušnice na straně druhé. Postranní vazy probíhají od žlázy ke kricoidální a štítné chrupavce.

Syntopie.Isthmus štítné žlázy leží před průdušnicí na úrovni 1. až 3. nebo 2. až 4. chrupavky a často pokrývá část cricoidní chrupavky. Laterální laloky přes fasciální pouzdro přicházejí do kontaktu s fasciálními pouzdry společných karotid s jejich posterolaterálními povrchy. Zadní mediální plochy postranních laloků sousedí s hrtanem, průdušnicí, tracheoezofageální rýhou a také s jícnem, a proto je se zvětšením postranních laloků štítné žlázy možná její komprese. V mezeře mezi průdušnicí a jícnem vpravo a podél přední stěny jícnu vlevo vystupují recidivující laryngeální nervy do křížového vazu, ležícího mimo fasciální pouzdro štítné žlázy. Přední kryt štítné žlázy mm. sternohyoidei, sternothyroidei a omohyoidei.

dodávka krveŠtítná žláza je vedena větvemi čtyř tepen: dvou aa. thyroideae superiores a dvě aa. thyroideae inferiores. Ve vzácných případech (6-8 %) se kromě těchto tepen vyskytuje a. thyroidea ima, vybíhající z brachiocefalického kmene nebo z oblouku aorty a směřující k isthmu.

A. thyroidea superior zásobuje krví horní póly postranních laloků a horní okraj isthmu štítné žlázy. A. thyroidea inferior odstupuje od truncus thyrocervicalis ve skalo-vertebrální mezeře

a stoupá pod pátou fascií krku podél předního svalu scalene až do úrovně VI krčního obratle a tvoří zde smyčku nebo oblouk. Poté sestupuje dolů a dovnitř, perforuje čtvrtou fascii, do spodní třetiny zadního povrchu laterálního laloku žlázy. Vzestupná část a. thyroidea inferior probíhá mediálně od bráničního nervu. Na zadním povrchu postranního laloku štítné žlázy protínají větve dolní štítné tepny recidivující laryngeální nerv, který je před ním nebo za ním, a někdy obalují nerv ve formě cévní smyčky.

Tepny štítné žlázy (obr. 12.8) tvoří dva systémy kolaterál: intraorganický (díky štítným tepnám) a extraorganický (díky anastomózám s cévami hltanu, jícnu, hrtanu, průdušnice a přilehlých svalů).

venózní odtok.Žíly tvoří plexy kolem postranních laloků a isthmu, zejména na anterolaterálním povrchu žlázy. Plexus ležící na šíji a pod ní se nazývá plexus venosus thyreoideus impar. Vznikají z ní dolní štítné žíly, proudící častěji do odpovídajících innominátních žil, a nejnižší štítné žíly vv. thyroideae imae (jeden nebo dva), stékající do levého innominátu. Horní štítné žíly odtékají do vnitřní jugulární žíly (přímo nebo přes společnou obličejovou žílu). Dolní štítné žíly jsou tvořeny z venózního plexu na předním povrchu žlázy a také z nepárového žilního plexu (plexus thyroideus impar), který se nachází na spodním okraji šíje štítné žlázy a před průdušnicí. a proudí do pravé a levé brachiocefalické žíly. Žíly štítné žlázy tvoří četné intraorgánové anastomózy.

Inervace.Nervy štítné žlázy vycházejí z hraničního kmene sympatického nervu a z horního a dolního laryngeálního nervu. N. laryngeus inferior se dostává do těsného kontaktu s dolní tepnou štítné žlázy a kříží ji na své cestě. Mezi jinými cévami je při odstranění strumy podvázána i dolní štítná tepna; pokud se podvaz provádí v blízkosti žlázy, pak je možné poškození dolního hrtanového nervu nebo jeho postižení podvazem, což může vést k paréze hlasivek a poruše fonace. Nerv prochází buď před tepnou, nebo za ní, a vpravo často leží před tepnou a vlevo - za.

Lymfodrenážze štítné žlázy se vyskytuje především v uzlinách umístěných vpředu a po stranách průdušnice (nodi lymfatici

praetracheales et paratracheales), částečně - v hlubokých krčních lymfatických uzlinách (obr. 12.9).

Se štítnou žlázou úzce souvisí příštítná tělíska (glandulae parathyroideae). Obvykle v množství 4 se nejčastěji nacházejí mimo vlastní pouzdro štítné žlázy

Rýže. 12.8.Zdroje prokrvení štítné žlázy a příštítných tělísek: 1 - brachiocefalický kmen; 2 - pravá podklíčková tepna; 3 - pravá společná krční tepna; 4 - pravá vnitřní krkavice; 5 - pravá zevní krční tepna; 6 - levá horní štítná tepna; 7 - levá dolní štítná tepna; 8 - nejnižší tepna štítné žlázy; 9 - levý kmen štítné žlázy

Rýže. 12.9. Lymfatické uzliny na krku:

1 - pretracheální uzliny; 2 - přední uzliny štítné žlázy; 3 - uzliny na bradě, 4 - uzly dolní čelisti; 5 - bukální uzliny; 6 - okcipitální uzliny; 7 - příušní uzliny; 8 - zadní uzliny, 9 - horní jugulární uzliny; 10 - horní výsuvné uzly; 11 - dolní jugulární a nadklíčkové uzliny

žlázy (mezi pouzdrem a fasciální pochvou), dvě na každé straně, na zadní ploše jejích postranních laloků. Významné rozdíly jsou zaznamenány jak v počtu a velikosti, tak v poloze příštítných tělísek. Někdy se nacházejí mimo fasciální pouzdro štítné žlázy. V důsledku toho představuje nalezení příštítných tělísek při chirurgických zákrocích značné potíže, zejména vzhledem k tomu, že vedle příštítných tělísek

prominentní žlázy jsou vzhledově velmi podobné útvarům (lymfatické uzliny, tukové boule, další štítné žlázy).

Pro stanovení skutečné povahy příštítných tělísek odstraněných během operace se provádí mikroskopické vyšetření. K prevenci komplikací spojených s chybným odstraněním příštítných tělísek je vhodné používat mikrochirurgické techniky a nástroje.

12.6. sternocleidomastoideus oblast

Oblast sternocleidomastoidea (regio sternocleidomastoidea) odpovídá poloze stejnojmenného svalu, který je hlavním vnějším orientačním bodem. Sternokleidomastoideus pokrývá mediální neurovaskulární svazek krku (společná krční tepna, vnitřní jugulární žíla a vagusový nerv). V karotickém trojúhelníku je neurovaskulární snop promítán podél předního okraje tohoto svalu a ve spodním je překryt jeho sternální částí.

Uprostřed zadního okraje m. sternocleidomastoideus se promítá výstupní bod citlivých větví cervikálního plexu. Největší z těchto větví je velký ušní nerv (n. auricularis magnus). Mezi nohy tohoto svalu se promítá Pirogovův žilní úhel, stejně jako vagus a brániční nervy.

Kůžetenké, snadno se skládají dohromady s podkožní tkání a povrchovou fascií. V blízkosti mastoidního procesu je kůže hustá, neaktivní.

Podkožní tuková tkáň volný. Na horní hranici oblasti se ztlušťuje a stává se buněčnou díky můstkům pojivové tkáně spojujících kůži s periostem mastoidního výběžku.

Mezi první a druhou fascií krku jsou vnější jugulární žíla, povrchové krční lymfatické uzliny a kožní větve cervikálního plexu míšních nervů.

Zevní jugulární žíla (v. jugularis extema) je tvořena soutokem týlních, ušních a částečně mandibulárních žil pod úhlem dolní čelisti a jde dolů, šikmo překračuje m. sternocleidomastoideus, k vrcholu úhlu, který tvoří zadní hrana m. sternocleidomastoideus a horní hrana klíční kosti.

Rýže. 12.10.Tepny hlavy a krku (od: Sinelnikov R.D., 1979): 1 - parietální větev; 2 - čelní větev; 3 - zygomaticko-orbitální tepna; 4 - supraorbitální tepna; 5 - supratrochleární tepna; 6 - oční tepna; 7 - tepna zadní části nosu; 8 - sfénoidní palatinová tepna; 9 - úhlová tepna; 10 - infraorbitální tepna; 11 - zadní horní alveolární tepna;

12 - bukální tepna; 13 - přední horní alveolární tepna; 14 - horní labiální tepna; 15 - pterygoidní větve; 16 - tepna zadní části jazyka; 17 - hluboká tepna jazyka; 18 - dolní labiální tepna; 19 - bradová tepna; 20 - dolní alveolární tepna; 21 - hyoidní tepna; 22 - submentální tepna; 23 - vzestupná patrová tepna; 24 - obličejová tepna; 25 - zevní krční tepna; 26 - lingvální tepna; 27 - hyoidní kost; 28 - suprahyoidní větev; 29 - sublingvální větev; 30 - horní laryngeální tepna; 31 - horní štítná tepna; 32 - větev sternocleidomastoideus; 33 - kricoid-štítná větev; 34 - společná krční tepna; 35 - dolní štítná tepna; 36 - kmen štítné žlázy; 37 - podklíčková tepna; 38 - brachiocefalický kmen; 39 - vnitřní hrudní tepna; 40 - oblouk aorty; 41 - kostální-cervikální kmen; 42 - supraskapulární tepna; 43 - hluboká krční tepna; 44 - povrchová větev; 45 - vertebrální tepna; 46 - vzestupná tepna krku; 47 - páteřní větve; 48 - vnitřní krční tepna; 49 - ascendentní faryngální tepna; 50 - zadní ušní tepna; 51 - šídlo-mastoidní tepna; 52 - maxilární tepna; 53 - okcipitální tepna; 54 - mastoidní větev; 55 - příčná tepna obličeje; 56 - hluboká ušní tepna; 57 - okcipitální větev; 58 - přední bubínková tepna; 59 - žvýkací tepna; 60 - povrchová temporální tepna; 61 - přední ušní větev; 62 - střední temporální tepna; 63 - tepna střední meningeální tepny; 64 - parietální větev; 65 - přední větev

Zde vnější jugulární žíla, prorážející druhou a třetí fascii krku, jde hluboko a proudí do podklíčkové nebo vnitřní jugulární žíly.

Velký ušní nerv probíhá spolu s vnější jugulární žílou za ním. Inervuje kůži mandibulární jamky a úhel mandibuly. Příčný nerv krku (n. transversus colli) prochází středem vnější plochy m. sternocleidomastoideus a na svém předním okraji se dělí na horní a dolní větev.

Druhá fascie krku tvoří izolované pouzdro pro m. sternocleidomastoideus. Sval je inervován zevní větví přídatného nervu (n. příslušenství). Uvnitř fasciálního pouzdra m. sternocleidomastoideus podél jeho zadního okraje stoupá malý týlní nerv (n. Occipitalis minor), který inervuje kůži mastoidní oblasti.

Za svalem a jeho fasciálním pouzdrem je karotický neurovaskulární svazek, obklopený parietální vrstvou čtvrté fascie krku. Uvnitř svazku je společná krční tepna umístěna mediálně, vnitřní jugulární žíla - laterálně, vagus nerv - mezi nimi a za nimi.

Rýže. 12.11.Krční žíly (od: Sinelnikov R.D., 1979)

1 - parietální žíly-absolventi; 2 - sagitální sinus superior; 3 - kavernózní sinus; 4 - supratrochleární žíla; 5 - naso-frontální žíla; 6 - horní oční žíla; 7 - vnější žíla nosu; 8 - úhlová žíla; 9 - pterygoidní žilní plexus; 10 - obličejová žíla; 11 - horní labiální žíla; 12 - příčná žíla obličeje; 13 - faryngální žíla; 14 - jazyková žíla; 15 - dolní labiální žíla; 16 - duševní žíla; 17 - hyoidní kost; 18 - vnitřní jugulární žíla; 19 - horní štítná žíla; 20 - přední

jugulární žíla; 21 - dolní bulbus vnitřní jugulární žíly; 22 - dolní štítná žíla; 23 - pravá podklíčková žíla; 24 - levá brachiocefalická žíla; 25 - pravá brachiocefalická žíla; 26 - vnitřní hrudní žíla; 27 - horní dutá žíla; 28 - supraskapulární žíla; 29 - příčná žíla krku; 30 - vertebrální žíla; 31 - zevní jugulární žíla; 32 - hluboká žíla krku; 33 - vnější vertebrální plexus; 34 - retromandibulární žíla; 35 - okcipitální žíla; 36 - mastoidní žilní absolvent; 37 - zadní ušní žíla; 38 - occipitální žilní absolvent; 39 - horní bulbus vnitřní jugulární žíly; 40 - sigmoidní sinus; 41 - příčný sinus; 42 - okcipitální sinus; 43 - dolní kamenný sinus; 44 - sinusový odtok; 45 - horní kamenný sinus; 46 - přímý sinus; 47 - velká mozková žíla; 48 - povrchová spánková žíla; 49 - dolní sagitální sinus; 50 - srpek mozku; 51 - diploické žíly

Cervikální sympatický kmen (truncus sympatikus) je umístěn paralelně se společnou krkavicí pod pátou fascií, ale hlouběji a mediálně.

Větve cervikálního plexu (plexus cervicalis) vystupují zpod m. sternocleidomastoideus. Je tvořena předními větvemi prvních 4 krčních míšních nervů, leží na straně příčných výběžků obratlů mezi obratlovými (zadními) a prevertebrálními (přední) svaly. Větve plexu zahrnují:

Malý týlní nerv (n. occipitalis minor), vybíhá nahoru k mastoidnímu výběžku a dále do laterálních částí týlní oblasti; inervuje kůži této oblasti;

Velký ušní nerv (n.auricularis magnus) jde nahoru a anteriorně podél přední plochy sternocleidomastoideus, pokrytý druhou fascií krku; inervuje kůži ušního boltce a kůži nad příušní slinnou žlázou;

Příčný nerv krku (n. transversus colli), jde vpředu, protíná m. sternocleidomastoideus, na svém předním okraji se dělí na horní a dolní větev, které inervují kůži přední oblasti krku;

Nadklíčkové nervy (nn. supraclaviculares), v množství 3-5, se vějířovitě šíří dolů mezi první a druhou fascii krku, větví se v kůži zadní dolní části krku (boční větve) a horní přední plocha hrudníku k III žebru (mediální větve);

N. phrenicus (n. phrenicus), převážně motorický, sestupuje po předním svalu scalene do hrudní dutiny, kde přechází do bránice před kořeny plic mezi

mediastinální pleura a perikardium; inervuje bránici, vydává senzitivní větve na pohrudnici a osrdečník, někdy na nervus cervikothorakální plexus;

Dolní kořen cervikální kličky (r.inferior ansae cervicalis) jde vpředu ke spojení s horním kořenem vycházejícím z n. hypoglossalis;

Svalové větve (rr. musculares) jdou do obratlových svalů, svalu, který zvedá lopatku, m. sternocleidomastoideus a trapezius.

Mezi hlubokým (zadním) povrchem dolní poloviny m. sternocleidomastoideus s jeho fasciálním pouzdrem a předním m. scalene, pokrytým pátou fascií, vzniká preskalenický prostor (spatium antescalenum). Preskalenový prostor je tedy vpředu omezen druhou a třetí fascií a vzadu pátou fascií krku. V tomto prostoru je mediálně umístěn karotický neurovaskulární svazek. Vnitřní jugulární žíla zde leží nejen laterálně od společné krční tepny, ale také poněkud anteriorně (povrchněji). Zde se její bulbus (spodní rozšíření; bulbus venae jugularis inferior) napojuje na podklíčkovou žílu vhodnou zvenčí. Žíla je oddělena od podklíčkové tepny předním svalem scalene. Okamžitě směrem ven od soutoku těchto žil, nazývaných Pirogovův žilní úhel, vtéká vnější jugulární žíla do podklíčkové žíly. Vlevo ústí hrudní (lymfatický) vývod do žilního úhlu. United v. jugularis intema a v. subclavia dávají vzniknout brachiocefalické žíle. Preskapulární štěrbinou v příčném směru prochází i supraskapulární tepna (a. suprascapularis). Zde na přední ploše předního svalu scalene, pod pátou fascií krku, prochází brániční nerv.

Za předním svalem scalene pod pátou fascií krku je intersticiální prostor (spatium interscalenum). Meziskalenový prostor za ním je omezen středním skalenovým svalem. V interskalenovém prostoru procházejí kmeny brachiálního plexu shora a laterálně, zespodu - a. subclavia.

Schodišťovo-vertebrální prostor (trojúhelník) se nachází za dolní třetinou m. sternocleidomastoideus, pod pátou fascií krku. Jeho základnou je kopule pohrudnice, vrchol je příčný výběžek VI krčního obratle. Zezadu a mediálně je omezena páteří

bulka s dlouhým svalem krku a vpředu a ze strany - od mediálního okraje předního svalu scalene. Pod prevertebrální fascií je obsah prostoru: začátek cervikální podklíčkové tepny s větvemi vybíhajícími sem, oblouk hrudního (lymfatického) kanálu, ductus thoracicus (vlevo), dolní a cervikothorakální (hvězdovité) uzliny sympatický kmen.

Topografie cév a nervů. Podklíčkové tepny se nacházejí pod pátou fascií. Pravá podklíčková tepna (a. subclavia dextra) odstupuje od brachiocefalického kmene a levá (a. subclavia sinistra) - od oblouku aorty.

Podklíčková tepna je podmíněně rozdělena do 4 částí:

Hrudní - od místa výtoku k mediálnímu okraji (m. scalenus anterior);

Intersticiální, odpovídající intersticiálnímu prostoru (spatium interscalenum);

Supraclavikulární - od bočního okraje předního svalu scalene ke klíční kosti;

Podklíčkové - od klíční kosti k hornímu okraji malého prsního svalu. Poslední úsek tepny se již nazývá axillaris a studuje se v podklíčkové oblasti v klavikulárně-hrudním trojúhelníku (trigonum clavipectorale).

V prvním úseku leží podklíčková tepna na kopuli pleury a je s ní spojena provazci pojivové tkáně. Na pravé straně krku před tepnou je Pirogovův žilní úhel - soutok podklíčkové žíly a vnitřní jugulární žíly. Na přední ploše tepny k ní příčně sestupuje bloudivý nerv, ze kterého zde odstupuje n. laryngeus recurrens, který tepnu obepíná zespodu i zezadu a stoupá vzhůru v úhlu mezi průdušnicí a jícnem. Mimo bloudivý nerv protíná tepna pravý brániční nerv. Mezi vagus a brániční nervy je podklíčková smyčka sympatického kmene (ansa subclavia). Pravá společná krční tepna prochází mediálně z podklíčkové tepny.

Na levé straně krku leží první úsek podklíčkové tepny hlouběji a je kryt společnou karotidou. Před levou podklíčkovou tepnou je vnitřní jugulární žíla a počátek levé brachiocefalické žíly. Mezi těmito žilami a tepnou jsou vagus a levý brániční nerv. Mediálně k podklíčkové tepně jsou jícen a průdušnice a v drážce mezi nimi je levá

recidivující laryngeální nerv. Mezi levou podklíčkovou a společnou karotidou, ohybem kolem podklíčkové tepny za a nad, prochází hrudní lymfatický kanál.

Větve podklíčkové tepny (obr. 12.13). Vertebrální tepna (a. vertebralis) odstupuje od horního půlkruhu podklíčku mediálně k vnitřnímu okraji m. scalene anterior. Stoupající nahoru mezi tímto svalem a vnějším okrajem dlouhého svalu krku vstupuje do otvoru příčného výběžku VI krčního obratle a dále nahoru do kostního kanálu tvořeného příčnými výběžky krčních obratlů. Mezi 1. a 2. obratlem vystupuje z kanálu. Dále vertebrální tepna vstupuje do lebeční dutiny přes velkou

Rýže. 12.13.Větve podklíčkové tepny:

1 - vnitřní hrudní tepna; 2 - vertebrální tepna; 3 - kmen štítné žlázy; 4 - vzestupná krční tepna; 5 - dolní štítná tepna; 6 - dolní laryngeální tepna; 7 - supraskapulární tepna; 8 - kostocervikální kmen; 9 - hluboká krční tepna; 10 - nejvyšší mezižeberní tepna; 11 - příčná tepna krku

otvor. V lebeční dutině na spodině mozku se pravá a levá vertebrální tepna spojují do jedné bazilární tepny (a. basilaris), která se podílí na tvorbě Willisova kruhu.

Vnitřní hrudní tepna, a. thoracica interna, směřuje dolů z dolního půlkruhu podklíčkové tepny naproti vertebrální tepně. Prochází mezi kopulí pohrudnice a podklíčkovou žílou a klesá k zadní ploše přední hrudní stěny.

Kmen štítné žlázy (truncus thyrocervicalis) odstupuje z podklíčkové tepny na mediálním okraji předního svalu scalene a vydává 4 větve: dolní štítnou žlázu (a. thyroidea inferior), vzestupnou krční (a. cervicalis ascendens), supraskapulární ( a. suprascapularis) a příčné tepny krku ( a. transversa colli).

A. thyroidea inferior, stoupající vzhůru, tvoří oblouk na úrovni příčného výběžku VI krčního obratle, protíná vzadu ležící vertebrální tepnu a vpředu procházející společnou krční tepnu. Z dolní mediální části oblouku a. thyroidea inferior odcházejí větve do všech orgánů krku: rr. faryngei, jícen, průdušnice. Ve stěnách orgánů a tloušťce štítné žlázy tyto větve anastomozují s větvemi jiných tepen krku a větvemi protějších dolních a horních tepen štítné žlázy.

A. cervicalis ascendens stoupá po přední ploše m. scalenus anterior, rovnoběžně s n. phrenicus, uvnitř toho.

A. suprascapularis jde na laterální stranu, dále se stejnojmennou žílou nachází za horním okrajem klíční kosti a spolu s podbřiškem m. omohyoideus dosahuje příčného zářezu lopatky.

A. transversa colli může pocházet jak z truncus thyrocervicalis, tak z podklíčkové tepny. Hluboká větev příčné tepny krku neboli dorzální tepny lopatky leží v buněčném prostoru na zádech na mediálním okraji lopatky.

Z podklíčkové tepny nejčastěji odstupuje kostocervikální kmen (truncus costocervicalis). Po překročení dómu pohrudnice se na páteři dělí na dvě větve: nejvyšší - mezižeberní (a. intercostalis suprema), která zasahuje do prvního a druhého mezižeberního prostoru, a hlubokou cervikální tepnu (a. cervicalis profunda). , pronikající do svalů zadní části krku.

Cervikothorakální (hvězdovitý) uzel sympatického kmene se nachází za vnitřním

půlkruhu a. subclavia, z něj mediálně vybíhá vertebrální tepna. Vzniká ve většině případů spojením dolních krčních a prvních hrudních uzlin. Větve hvězdicového ganglionu, které procházejí ke stěně vertebrální tepny, tvoří periarteriální vertebrální plexus.

12.7. BOČNÍ KRK

12.7.1. Trojúhelník lopatka-lichoběžník

Lopatkový lichoběžníkový trojúhelník (trigonum omotrapecoideum) je zespodu ohraničen m. skapulo-hyoide, vpředu zadní hranou m. sternocleidomastoideus a vzadu přední hranou m. trapezius (obr. 12.14).

Kůžetenké a mobilní. Je inervován postranními větvemi nadklíčkových nervů (nn. supraclaviculares laterals) z cervikálního plexu.

Podkožní tuková tkáň volný.

Povrchová fascie obsahuje vlákna povrchového svalu krku. Pod fascií jsou kožní větve. Zevní jugulární žíla (v. jugularis externa), protínající shora dolů a ven střední třetinu m. sternocleidomastoideus, vyúsťuje na laterální plochu krku.

Povrchová vrstva vlastní fascie krku tvoří pochvu pro trapézový sval. Mezi ním a hlubší prevertebrální fascií je přídatný nerv (n. accessorius), který inervuje m. sternocleidomastoideus a m. trapezius.

Brachiální plexus (plexus brachialis) je tvořen předními větvemi 4 dolních krčních míšních nervů a přední větví prvního hrudního míšního nervu.

V bočním trojúhelníku krku je supraklavikulární část plexu. Skládá se ze tří kmenů: horního, středního a spodního. Horní a střední kmen leží v intersticiální štěrbině nad podklíčkovou tepnou a dolní kmen leží za ní. Krátké větve plexu odcházejí ze supraklavikulární části:

Hřbetní nerv lopatky (n. dorsalis scapulae) inervuje sval, který zvedá lopatku, velký a malý rhomboidní sval;

Dlouhý hrudní nerv (n. thoracicus longus) inervuje serratus anterior;

Podklíčkový nerv (n. subclavius) inervuje podklíčkový sval;

Nervus subscapularis (n. subscapularis) inervuje velké a malé kulaté svaly;

Rýže. 12.14.Topografie bočního trojúhelníku krku:

1 - Sternocleidomastoideus sval; 2 - trapézový sval, 3 - podklíčkový sval; 4 - přední sval skalenový; 5 - střední skalenový sval; 6 - zadní sval skalenový; 7 - podklíčková žíla; 8 - vnitřní jugulární žíla; 9 - hrudní lymfatický kanál; 10 - podklíčková tepna; 11 - kmen štítné žlázy; 12 - vertebrální tepna; 13 - vzestupná krční tepna; 14 - dolní štítná tepna; 15 - supraskapulární tepna; 16 - povrchová krční tepna; 17 - supraskapulární tepna; 18 - cervikální plexus; 19 - brániční nerv; 20 - brachiální plexus; 19 - přídatný nerv

Hrudní nervy, mediální a laterální (nn. pectorales medialis et lateralis) inervují velké a malé prsní svaly;

Axilární nerv (n.axillaris) inervuje deltový sval a malé kulaté svaly, pouzdro ramenního kloubu a kůži zevního povrchu ramene.

12.7.2. Lopatkový-klavikulární trojúhelník

V lopatkově-klavikulárním trojúhelníku (trigonum omoclavicularis) je spodní hranice klíční kost, přední je zadní hrana m. sternocleidomastoideus, horní-zadní hranice je projekční čára podbřišku m. skapulo-hyoidea.

Kůžetenké, pohyblivé, inervované supraklavikulárními nervy z cervikálního plexu.

Podkožní tuková tkáň volný.

Povrchová fascie krku obsahuje vlákna podkožního svalu krku.

Povrchová vrstva vlastní fascie krku je připojena k přední ploše klíční kosti.

Hluboká vrstva vlastní fascie krku tvoří fasciální pouzdro pro skapulárně-hyoidní sval a je připojeno k zadní ploše klíční kosti.

Tuková tkáň se nachází mezi třetí fascií krku (vpředu) a prevertebrální fascií (vzadu). Šíří se v mezeře: mezi 1. žebrem a klíční kostí s podklíčkovým svalem přiléhajícím zespodu, mezi klíční kostí a m. sternocleidomastoideus vpředu a předním m. scalene vzadu, mezi předním a středním m. scalene.

Neurovaskulární svazek je reprezentován vena subclavia (v. subclavia), která se nachází nejpovrchněji v preskalenním prostoru. Zde se spojuje s vnitřní jugulární žílou (v. jugularis interna), dále přijímá přední a vnější jugulární a vertebrální žílu. Stěny žil této oblasti jsou srostlé s fascií, proto se při poranění cévy rozevírají, což může vést ke vzduchové embolii s hlubokým nádechem.

V intersticiálním prostoru leží arteria subclavia (a. subclavia). Za ním je zadní svazek brachiálního plexu. Horní a střední svazek se nachází nad tepnou. Samotná tepna je rozdělena do tří částí: před vstupem do interskaleny

prostoru, v intersticiálním prostoru, při výstupu z něj na hranu 1. žebra. Za tepnou a spodním svazkem brachiálního plexu je kopule pleury. V preskalenickém prostoru prochází brániční nerv (viz výše), vpředu protíná podklíčkovou tepnu.

Do žilních jugulárních úhlů, vzniklých soutokem vnitřní jugulární a podklíčkové žíly, ústí hrudní mízovod (ductus thoracicus) a vpravo odtéká pravý mízovod (ductus lymfaticus dexter).

Hrudní kanál, opouštějící zadní mediastinum, tvoří na krku oblouk, stoupající k VI krčnímu obratli. Oblouk jde doleva a dopředu, nachází se mezi levou společnou karotidou a podklíčkovou tepnou, dále mezi vertebrální tepnou a vnitřní jugulární žílou a před prouděním do žilního úhlu tvoří prodloužení - lymfatický sinus (sinus lymphaticus). Vývod může proudit jak do žilního úhlu, tak do žil, které jej tvoří. Někdy, před konfluencí, se hrudní kanálek ​​rozpadne na několik menších kanálků.

Pravý lymfovod má délku do 1,5 cm a vzniká soutokem lymfatického kmene jugulárního, podklíčkového, vnitřního hrudního a bronchomediastinálního.

12.8. TESTY

12.1. Složení přední oblasti krku zahrnuje tři párové trojúhelníky z následujících:

1. Lopatka-klavikulární.

2. Rameno-tracheální.

3. Lopatka-lichoběžník.

4. Submandibulární.

5. Ospalý.

12.2. Složení boční oblasti krku zahrnuje dva trojúhelníky z následujících:

1. Lopatka-klavikulární.

2. Rameno-tracheální.

3. Lopatka-lichoběžník.

4. Submandibulární.

5. Ospalý.

12.3. Sternokleidomastoideální oblast se nachází mezi:

1. Přední a zadní část krku.

2. Přední a boční oblast krku.

3. Boční a zadní oblast krku.

12.4. Submandibulární trojúhelník je omezen:

1. Nahoře.

2. Přední.

3. Zadní a spodní část.

A. Zadní břicho digastrického svalu. B. Hrana dolní čelisti.

B. Přední břicho digastrického svalu.

12.5. Ospalý trojúhelník je omezen:

1. Nahoře.

2. Spodní.

3. Vzadu.

A. Horní břicho skapulárně-hyoidního svalu. B. M. sternocleidomastoideus.

B. Zadní břicho digastrického svalu.

12.6. Lopatkový-tracheální trojúhelník je omezen:

1. Mediálně.

2. Nad a bočně.

3. Zespodu a bočně.

A. M. sternocleidomastoideus.

B. Horní část břicha skapulárního hyoidního svalu.

B. Středová linie krku.

12.7. Určete pořadí umístění od povrchu do hloubky 5 fascií krku:

1. Intracervikální fascie.

2. Scapulárně-klavikulární fascie.

3. Povrchová fascie.

4. Prevertebrální fascie.

5. Vlastní fascie.

12.8. V submandibulárním trojúhelníku jsou dvě fascie z následujících:

1. Povrchová fascie.

2. Vlastní fascie.

4. Intracervikální fascie.

5. Prevertebrální fascie.

12.9. V karotickém trojúhelníku jsou 4 fascie z následujících:

1. Povrchová fascie.

2. Vlastní fascie.

3. Scapulárně-klavikulární fascie.

4. Parietální list intracervikální fascie.

5. Viscerální list intracervikální fascie.

6. Prevertebrální fascie.

12.10. Uvnitř lopatkového-tracheálního trojúhelníku jsou následující fascie z uvedených:

1. Povrchová fascie.

2. Vlastní fascie.

3. Scapulárně-klavikulární fascie.

4. Intracervikální fascie.

5. Prevertebrální fascie.

12.11. V trojúhelníku lopatka-lichoběžník jsou 3 fascie z následujících:

1. Povrchová fascie.

2. Vlastní fascie.

3. Scapulárně-klavikulární fascie.

4. Intracervikální fascie.

5. Prevertebrální fascie.

12.12. Uvnitř lopatkového-klavikulárního trojúhelníku jsou 4 fascie z následujících:

1. Povrchová fascie.

2. Vlastní fascie.

3. Scapulárně-klavikulární fascie.

4. Intracervikální fascie.

5. Prevertebrální fascie.

12.13. Submandibulární slinná žláza se nachází ve fasciálním lůžku tvořeném:

1. Povrchová fascie.

2. Vlastní fascie.

3. Scapulárně-klavikulární fascie.

4. Intracervikální fascie.

5. Prevertebrální fascie.

12.14. U pacienta s rakovinou dolního rtu byla nalezena metastáza v submandibulární slinné žláze, která byla výsledkem metastázy rakovinných buněk:

1. Přes vylučovací kanál žlázy.

2. Podél přítoků lícní žíly, do které přitéká žilní krev jak z dolního rtu, tak ze žlázy.

3. Lymfatickými cévami žlázy přes lymfatické uzliny umístěné v blízkosti žlázy.

4. Přes lymfatické cévy do lymfatických uzlin umístěných v látce žlázy.

12.15. Při odstranění submandibulární slinné žlázy je možná komplikace ve formě těžkého krvácení v důsledku poškození tepny sousedící se žlázou:

1. Ascendentní faryngální.

2. Obličej.

3. Submentální.

4. Lingvální.

12.16. Suprasternální interaponeurotický prostor se nachází mezi:

1. Povrchové a vlastní fascie krku.

2. Vlastní a skapulárně-klavikulární fascie.

3. Scapulárně-klavikulární a intracervikální fascie.

4. Parietální a viscerální listy intracervikální fascie.

12.17. V tukové tkáni suprasternálního interaponeurotického prostoru se nacházejí:

1. Levá brachiocefalická žíla.

2. Zevní jugulární žíla.

4. Jugulární žilní oblouk.

12.18. Při provádění dolní tracheostomie si musí chirurg při průchodu suprasternálním interaponeurotickým prostorem dávat pozor na poškození:

1. Arteriální cévy.

2. Venózní cévy.

3. Bloudivý nerv.

4. Brzdný nerv.

5. Jícen.

12.19. Previscerální prostor se nachází mezi:

2. Scapulárně-klavikulární a intracervikální fascie.

4. Intracervální a prevertebrální fascie.

12.20. Retroviscerální prostor se nachází mezi:

3. Prevertebrální fascie a páteř.

12.21. Vážně nemocný pacient s hnisavou zadní mediastinitidou jako komplikací faryngeálního abscesu byl převezen do nemocnice. Určete anatomickou cestu šíření hnisavé infekce do mediastina:

1. Suprasternální interaponeurotický prostor.

2. Previscerální prostor.

3. Prevertebrální prostor.

4. Retroviscerální prostor.

5. Cévně-nervové pouzdro.

12.22. Pretracheální prostor se nachází mezi:

1. Vlastní a skapulárně-klavikulární fascie.

2. Scapulárně-klavikulární fascie a parietální list intracervikální fascie.

3. Parietální a viscerální listy intracervikální fascie.

4. Intracervální a prevertebrální fascie.

12.23. Při provádění dolní tracheostomie mediánovým přístupem po průniku do pretracheálního prostoru náhle došlo k těžkému krvácení. Identifikujte poškozenou tepnu:

1. Ascendentní krční tepna.

2. Ar. laryngeus inferior.

3. Dolní štítná tepna.

4. Dolní štítná tepna.

12.24. V pretracheálním prostoru jsou dvě z následujících formací:

1. Vnitřní jugulární žíly.

2. Společné krční tepny.

3. Nepárový žilní plexus štítné žlázy.

4. Dolní štítné tepny.

5. Dolní štítná tepna.

6. Přední jugulární žíly.

12.25. Za hrtanem sousedí:

1. Hrdlo.

2. Podíl štítné žlázy.

3. Příštítná tělíska.

4. Jícen.

5. Krční páteř.

12.26. Na straně hrtanu jsou dvě následující anatomické formace:

1. Sternohyoidní sval.

2. Sval sternotyroidní.

3. Podíl štítné žlázy.

4. Příštitná tělíska.

5. Isthmus štítné žlázy.

6. Štítná žláza.

27.12. Před hrtanem jsou 3 následující anatomické útvary:

1. Hrdlo.

2. Sternohyoidní sval.

3. Sval sternotyroidní.

4. Podíl štítné žlázy.

5. Příštítná tělíska.

6. Isthmus štítné žlázy.

7. Štítná žláza.

12.28. Ve vztahu ke krční páteři se hrtan nachází na úrovni:

12.29. Sympatický kmen na krku se nachází mezi:

1. Parietální a viscerální listy intracervikální fascie.

2. Intracervální a prevertebrální fascie.

3. Prevertebrální fascie a dlouhý sval krku.

12:30. Nervus vagus, který je ve stejné fasciální pochvě se společnou karotidou a vnitřní jugulární žílou, se nachází ve vztahu k těmto krevním cévám:

1. Mediálně ke společné karotidě.

2. Laterálně k vnitřní jugulární žíle.

3. Předně mezi tepnou a žílou.

4. Za mezi tepnou a žílou.

5. Před vnitřní jugulární žílou.

12.31. Párové svaly umístěné před průdušnicí zahrnují dva z následujících:

1. Sternocleidomastoideus.

2. Sternohyoidní.

3. Stenoštítná žláza.

4. Lopatka-hyoida.

5. Štítná žláza.

12.32. Cervikální část průdušnice obsahuje:

1. 3-5 prstenců chrupavky.

2. 4-6 prstenců chrupavky.

3. 5-7 prstenců chrupavky.

4. 6-8 prstenců chrupavky.

5. 7-9 chrupavčitých kroužků.

12.33. Uvnitř krku je jícen těsně přilehlý k zadní stěně průdušnice:

1. Přísně podél střední čáry.

2. Mluvit poněkud doleva.

3. Mluvit poněkud doprava.

12,34. Příštítná tělíska se nacházejí:

1. Na fasciální pochvě štítné žlázy.

2. Mezi fasciální pochvou a pouzdrem štítné žlázy.

3. Pod pouzdrem štítné žlázy.

12:35. Při subtotální resekci štítné žlázy by měla být ponechána část žlázy obsahující příštítná tělíska. Takovou částí jsou:

1. Horní pól postranních laloků.

2. Zadní část postranních laloků.

3. Zadní část postranních laloků.

4. Přední část postranních laloků.

5. Anterolaterální část postranních laloků.

6. Dolní pól postranních laloků.

12,36. Během strumektomie provedené v lokální anestezii, při aplikaci svorek na krevní cévy štítné žlázy, se u pacienta rozvinul chrapot v důsledku:

1. Porušení přívodu krve do hrtanu.

2. Komprese n. laryngeus superior.

3. Komprese n. laryngeus recurrens.

12,37. V hlavním neurovaskulárním svazku krku jsou společná krční tepna a vnitřní jugulární žíla umístěny vzájemně vůči sobě následovně:

1. Tepna je více mediální, žíla je více laterální.

2. Tepna je více laterální, žíla je více mediální.

3. Tepna vpředu, žíla vzadu.

4. Tepna vzadu, žíla vpředu.

12,38. Oběť má silné krvácení z hlubokých částí krku. Za účelem podvázání zevní krkavice obnažil chirurg v karotickém trojúhelníku místo rozdělení společné krkavice na zevní a vnitřní. Určit hlavní rys, podle kterého lze tyto tepny od sebe odlišit:

1. Vnitřní krční tepna je větší než vnější.

2. Začátek vnitřní krkavice se nachází hlouběji a mimo začátek zevní.

3. Postranní větve odcházejí z vnější krční tepny.

12,39. Přední prostor se nachází mezi:

1. Sternokleidomastoideus a přední skalenový sval.

2. Dlouhý sval krku a přední sval skalenový.

3. Přední a střední scalenus.

12:40. V předledové době:

1. Podklíčková tepna.

2. Podklíčková žíla.

3. Brachiální plexus.

4. Vertebrální tepna.

12.41. Přímo za klíční kostí jsou:

1. Podklíčková tepna.

2. Podklíčková žíla.

3. Brachiální plexus.

12.42. Intersticiální prostor se nachází mezi:

1. Přední a střední skalnaté svaly.

2. Střední a zadní scalenové svaly.

3. Scalene svaly a páteř.

12,43. Ve vztahu k bráničnímu nervu jsou správná následující tvrzení:

1. Nachází se na m. sternocleidomastoideus nad vlastní fascií.

2. Nachází se na m. sternocleidomastoideus pod vlastní fascií.

3. Nachází se na předním svalu scalene nad prevertebrální fascií.

4. Nachází se na předním svalu scalene pod prevertebrální fascií.

5. Nachází se na středním scalene svalu nad prevertebrální fascií.

6. Nachází se na středním scalene svalu pod prevertebrální fascií.

12,44. V průchodu v intersticiálním prostoru:

1. Podklíčková tepna a žíla.

2. Subclavia a brachiální plexus.