12.1. KAELA PIIRID, ALAD JA KOLMNURGAD

Kaelapiirkonna piirid on ülalt joon, mis on tõmmatud lõuast piki alalõua alumist serva läbi mastoidprotsessi ülaosa piki ülemist kuklajoont välise kuklaluu ​​tuberkuliinini, altpoolt - joon kägisälgust. rinnakust mööda rangluu ülemist serva kuni rangluu-akromiaalse liigeseni ja seejärel seitsmenda kaelalüli ogajätkeni.

Läbi kaela keskjoone ja kaelalülide ogajätkete tõmmatud sagitaaltasapind jagab kaelapiirkonna paremale ja vasakule pooleks ning läbi selgroolülide põikprotsesside tõmmatud frontaaltasand eesmise ja tagumise piirkonnaks.

Iga kaela eesmine piirkond on sternocleidomastoid lihase poolt jagatud sisemiseks (mediaalseks) ja väliseks (külgmiseks) kolmnurgaks (joonis 12.1).

Mediaalse kolmnurga piirid on ülevalt alalõualuu alumisest servast, taga - sternocleidomastoid lihase eesmine serv, ees - kaela keskmine joon. Mediaalses kolmnurgas paiknevad kaela siseorganid (kõri, hingetoru, neelu, söögitoru, kilpnääre ja kõrvalkilpnäärmed) ning on mitmeid väiksemaid kolmnurki: submentaalne kolmnurk (trigonum submentale), submandibulaarne kolmnurk (trigonum submandibulare), unine kolmnurk. (trigonum caroticum), abaluu-hingetoru kolmnurk (trigonum omotracheale).

Kaela külgmise kolmnurga piirid on rangluu altpoolt, mediaalselt - sternocleidomastoid lihase tagumine serv, taga - trapetslihase serv. Abaluu-hüoidlihase alumine kõht jagab selle abaluu-trapetsi ja abaluu-klavikulaarseks kolmnurgaks.

Riis. 12.1.Kaela kolmnurgad:

1 - submandibulaarne; 2 - unine; 3 - abaluu-hingetoru; 4 - abaluu-trapets; 5 - abaluu-clavicular

12.2. KAELA FASCIA JA RAKURUUMID

12.2.1. Kaela fastsia

Vastavalt V.N. pakutud klassifikatsioonile. Ševkunenko, kaelal eristatakse 5 sidekirme (joonis 12.2):

Kaela pindmine fastsia (fascia superficialis colli);

Kaela enda fastsia pindmine leht (lamina superficialis fasciae colli propriae);

Kaela enda sidekirme sügav leht (lamina profunda fascae colli propriae);

Intratservikaalne fastsia (fascia endocervicalis), mis koosneb kahest lehest - parietaalne (4 a - lamina parietalis) ja vistseraalne (lamina visceralis);

prevertebraalne fastsia (fascia prevertebralis).

Rahvusvahelise anatoomilise nomenklatuuri järgi nimetatakse kaela teist ja kolmandat fastsiat vastavalt õigeks (fascia colli propria) ja abaluu-claviculariks (fascia omoclavicularis).

Kaela esimene fastsia katab nii selle tagumise kui ka eesmise pinna, moodustades ümbrise kaela nahaaluse lihase jaoks (m. platysma). Ülaosas läheb see näole ja allpool - rindkere piirkonda.

Kaela teine ​​sidekirme on kinnitatud rinnaku ja rangluude käepideme esipinnale ning ülaosas alalõualuu serva külge. See annab kannuseid selgroolülide põikprotsessidele ja kinnitub nende ogajätkete külge tagant. See fastsia moodustab korpused sternocleidomastoideus (m. sternocleidomastoideus) ja trapetsiuse (m.trapezius) lihastele, samuti submandibulaarsele süljenäärmele. Pindmine fastsia leht, mis kulgeb hüoidluust alalõualuu välispinnani, on tihe ja vastupidav. Sügav leht saavutab märkimisväärse tugevuse ainult submandibulaarse voodi piiridel: selle kinnituskohas hüoidluu külge, alalõua sisemise kaldjoone külge, digastrilise lihase tagumise kõhu juhtude tekkimise ajal ja stylohyoid lihas. Lõualuu-hüoid- ja hüoid-keelelihaste piirkonnas on see lõtvunud ja nõrgalt väljendunud.

Submentaalses kolmnurgas moodustab see fastsia digastriliste lihaste eesmiste kõhtude korpused. Mööda keskjoont, mis on moodustatud ülalõualuu lihase õmblusest, liidetakse pindmised ja sügavad lehed kokku.

Kolmas kaela sidekirme algab hüoidluust, läheb allapoole, omades abaluu-hüoidlihase (m.omohyoideus) välispiiri ning allpool kinnitub rinnaku ja rangluude käepideme tagapinnale. See moodustab sternohyoid- (m. sternohyoideus), abaluu-hüoid- (m. omohyoideus), sternotüreoid- (m. sternothyrcoideus) ja kilpnäärme-hüoid- (m. thyreohyoideus) lihaste fastsiaalsed ümbrised.

Teine ja kolmas sidekirme piki kaela keskjoont kasvavad kokku hüoidluu ja 3–3,5 cm rinnaku käepideme kohal asuva punkti vahel. Seda moodustist nimetatakse kaela valgeks jooneks. Sellest punktist allpool lahknevad teine ​​ja kolmas fastsia, moodustades suprasternaalse interaponeurootilise ruumi.

Neljas fastsia ülaosas on kinnitatud kolju välispõhja külge. See koosneb parietaalsetest ja vistseraalsetest lehtedest. Vistseraalne

leht moodustab ümbriseid kõikidele kaelaorganitele (neelu, söögitoru, kõri, hingetoru, kilpnääre ja kõrvalkilpnäärmed). See on võrdselt hästi arenenud nii lastel kui ka täiskasvanutel.

Fastsia parietaalne leht on tugevate kannuste abil ühendatud prevertebraalse sidekirmega. Neelu-selgroo fastsiaalsed kannused jagavad kogu neelu ja söögitoru ümbritseva koe neelutaguse ja külgmise neelu (peri-neelu) koeks. Viimane omakorda jaguneb eesmiseks ja tagumiseks osaks, mille vaheliseks piiriks on stylo-farüngeaalne aponeuroosi. Eesmine osa on submandibulaarse kolmnurga põhi ja laskub hüoidlihasesse. Tagumises osas on ühine unearter, sisemine kägiveen, viimased 4 paari kraniaalnärve (IX, X, XI, XII), sügavad emakakaela lümfisõlmed.

Praktilise tähtsusega on sidekirme kannus, mis kulgeb neelu tagumisest seinast kuni prevertebraalse fastsiani, ulatudes koljupõhjast kuni III-IV kaelalülini ja jagades neeluruumi paremale ja vasakule pooleks. Neelu tagumise ja külgseinte piiridest kuni prevertebraalse fastsiani ulatuvad spursid (Charpy sidemed), eraldades neeluruumi perifarüngeaalse ruumi tagumisest osast.

Vistseraalne leht moodustab kaela mediaalsete kolmnurkade piirkonnas asuvate elundite ja näärmete kiulised korpused - neelus, söögitoru, kõri, hingetoru, kilpnääre ja kõrvalkilpnäärmed.

Viies fastsia paikneb lülisamba lihastel, moodustab pea- ja kaela pikkadele lihastele suletud korpused ning liigub lihastesse alates kaelalülide põikprotsessidest.

Prevertebraalse sidekirme välimine osa koosneb mitmest kannustest, mis moodustavad abaluu tõstva lihase, skaalalihaste korpused. Need juhtumid on suletud ja lähevad abaluu ja I-II ribidesse. Spurside vahel on rakulõhed (preskaleeni ja interskaleeni ruumid), kust läbivad subklavia arter ja veen, samuti õlavarrepõimik.

Fascia osaleb õlavarre põimiku fastsiaalse ümbrise ja subklavia neurovaskulaarse kimbu moodustamises. Prevertebraalse fastsia lõhenemisel paikneb sümpaatilise tüve emakakaela osa. Prevertebraalse sidekirme paksuses on selgroog, alumine kilpnääre, sügavad ja tõusvad emakakaela veresooned, samuti freniline närv.

Riis. 12.2.Kaela topograafia horisontaalsel lõikel:

1 - kaela pindmine fastsia; 2 - kaela enda fastsia pindmine leht; 3 - kaela enda fastsia sügav leht; 4 - intratservikaalse fastsia parietaalne leht; 5 - intratservikaalse fastsia vistseraalne leht; 6 - kilpnäärme kapsel; 7 - kilpnääre; 8 - hingetoru; 9 - söögitoru; 10 - kaela mediaalse kolmnurga neurovaskulaarne kimp; 11 - retrovistseraalne rakuruum; 12 - prevertebraalne fastsia; 13 - kaela teise fastsia spurs; 14 - kaela pindmine lihas; 15 - sternohüoidsed ja sternotüreoidsed lihased; 16 - sternocleidomastoid lihas; 17 - abaluu-hüoidlihas; 18 - sisemine kägiveen; 19 - tavaline unearter; 20 - vaguse närv; 21 - piiri sümpaatiline pagasiruumi; 22 - skaala lihased; 23 - trapetslihas

12.2.2. Rakuruumid

Kõige olulisem ja täpselt määratletud on kaela sisemust ümbritsev rakuruum. Külgmistes osades külgnevad sellega neurovaskulaarsete kimpude fastsiaalsed ümbrised. Ees olevaid elundeid ümbritsev kiud näeb välja nagu väljendunud rasvkude ja posterolateraalsetes osades - lahtine sidekude.

Kõri ja hingetoru ees on eeltrahheaalne rakuruum, mida ülalt piirab kaela kolmanda sidekirme (kaela enda fastsia sügav leht) liitumine hüoidluuga, külgedelt selle sidemega. sulandumine kaela mediaalse kolmnurga neurovaskulaarsete kimpude fastsiakatetega, hingetoru taga, kuni 7-8 hingetoru rõngani. Kõri eesmisel pinnal see rakuruum ei avaldu, kuid kilpnäärme maakitsest allapoole on rasvkude sisaldav veresoonkond [madalaim kilpnäärme arter ja veenid (a. et vv. thyroideae imae)]. Pretrahheaalne ruum külgmistes osades läheb kilpnäärme sagarate välispinnale. Altpoolt ühendub pretrahheaalne ruum piki lümfisoonte eesmise mediastiinumi koega.

Pretrahheaalne kude liigub tagantpoolt lateraalsesse paraösofageaalsesse ruumi, mis on pea parafarüngeaalse ruumi jätk. Periesofageaalset ruumi piiravad väljastpoolt kaela neurovaskulaarsete kimpude ümbrised ja tagantpoolt külgmised fastsiaalsed kannukad, mis ulatuvad intratservikaalse fastsia vistseraalsest lehest, mis moodustab söögitoru kiulise ümbrise, kuni söögitoru ümbristeni. neurovaskulaarsed kimbud.

Retroösofageaalne (retrovistseraalne) rakuruum on ees piiratud söögitoru tagumise seina intratservikaalse fastsia vistseraalse lehega, külgmistel lõikudel - neelu-lülisamba kannustega. Need kannused piiritlevad söögitoru perisofageaalset ja tagumist ruumi. Viimane läheb ülevalt neelukoesse, mis on jagatud paremale ja vasakule pooleks fastsialehega, mis ulatub neelu tagumisest seinast sagitaaltasandil selgrooni. Allapoole ei lasku see VI-VII kaelalüli allapoole.

Teise ja kolmanda sidekirme vahel, otse rinnaku käepideme kohal, asub suprasternaalne interfastsiaalne rakuruum (spatium interaponeuroticum suprasternale). Selle vertikaalne suurus on 4-5 cm Keskjoone külgedele on

ruum suhtleb Gruberi kottidega - rakuliste ruumidega, mis asuvad sternocleidomastoid lihaste alumiste osade taga. Ülevalt piiritlevad need kaela teise ja kolmanda fastsia adhesioonid (abaluu-hüoidlihaste vahepealsete kõõluste tasemel), altpoolt - rinnaku sälgu serva ja sternoklavikulaarse ülemise pinnaga. liigesed, väljastpoolt ulatuvad nad sternocleidomastoid lihaste külgservani.

Sternocleidomastoid lihaste fastsiaalsed kestad moodustuvad kaela enda fastsia pindmisest lehest. Altpoolt jõuavad nad lihase kinnituseni rangluu, rinnaku ja nende liigendusega ning ülaosas - lihaste kõõluse moodustumise alumise piirini, kus nad nendega sulanduvad. Need juhtumid on suletud. Suuremal määral väljenduvad rasvkoe kihid lihaste taga- ja sisepindadel, vähemal määral - esiküljel.

Neurovaskulaarsete kimpude fastsiakatete esiseina moodustab olenevalt tasemest kas kolmas (allpool sternocleidomastoid- ja abaluu-hüoidlihaste ristumiskohta) või neljanda parietaalne leht (selle ristumiskoha kohal) kaela fastsia. Tagumise seina moodustab prevertebraalse fastsia kannus. Igal neurovaskulaarse kimbu elemendil on oma ümbris, seega koosneb ühine neurovaskulaarne ümbris kokku kolmest - ühise unearteri ümbrisest, sisemisest kägiveenist ja vaguse närvist. Veresoonte ja närvi ja stüloidprotsessist tulevate lihaste ristumiskoha tasemel on need tihedalt kinnitatud nende lihaste fastsiakatete tagaseina külge ja seega on neurovaskulaarse kimbu kesta alumine osa. piiritletud tagumisest perifarüngeaalsest ruumist.

Prevertebraalne ruum asub elundite taga ja neelukoe taga. See on piiritletud tavalise prevertebraalse fastsiaga. Selle ruumi sees on selgrool asetsevate üksikute lihaste fastsiaalsete juhtumite rakulised lüngad. Need lüngad on üksteisest piiritletud korpuste kinnitustega koos pikkade lihastega selgroolülide kehadele (allpool ulatuvad need ruumid II-III rindkere selgroolülideni).

Skaleeni lihaste fastsiaalsed ümbrised ja õlavarre põimiku tüved asuvad kaelalülide kehadest väljapoole. Põimikutüved paiknevad eesmise ja keskmise skaalalihaste vahel. Interscalene ruum piki subklavia harusid

Arter ühendub prevertebraalse ruumiga (piki selgrooarterit), pretrahheaalse ruumiga (piki kilpnäärme alumist arterit), kaela rasvkoe fastsiajuhtumiga teise ja viienda fastsia vahel abaluu-trapetsi kolmnurgas ( piki kaela põiki arterit).

Kaela rasvapadja fastsiaalse korpuse moodustavad kaela enda fastsia pindmine leht (ees) ja prevertebraalne (taga) sidekirme sternocleidomastoid- ja trapetslihaste vahel abaluu-trapetsi kolmnurgas. Allapoole laskub selle juhtumi rasvkude abaluu-klavikulaarsesse kolmnurka, mis asub kaela enda fastsia sügava lehe all.

Kaela rakuliste ruumide teated. Submandibulaarse piirkonna rakulised ruumid on otseses ühenduses nii suupõhja submukoosse koega kui ka rasvkoega, mis täidab eesmise perifarüngeaalse rakuruumi.

Pea neelujärgne ruum läheb otse söögitoru taga asuvasse koesse. Samal ajal on need kaks ruumi isoleeritud pea ja kaela teistest rakulistest ruumidest.

Neurovaskulaarse kimbu rasvkude on naaberrakuruumidest hästi piiritletud. Äärmiselt harva levivad põletikulised protsessid mööda sisemist unearterit ja sisemist kägiveeni perifarüngeaalsesse ruumi. Samuti on harva täheldatud seost selle ruumi ja eesmise perifarüngeaalse ruumi vahel. Selle põhjuseks võib olla stülohüoidi ja stülo-neelu lihaste vahelise sidekirme väheareng. Allapoole ulatub kiud venoosse nurga tasemeni (Pirogov) ja selle harude tekkekohani aordikaarest.

Periesofageaalne ruum suhtleb enamikul juhtudel kiududega, mis paiknevad cricoid kõhre esipinnal ja kõri külgpinnal.

Pretrahheaalne ruum suhtleb mõnikord periosofageaalsete ruumidega, palju harvem mediastiinumi eesmise koega.

Eraldatud on ka suprasternaalne interfastsiaalne ruum Gruberi kottidega.

Kaela külgmise kolmnurga kiul on sõnumid piki õlavarre põimiku tüvesid ja subklaviaarteri harusid.

12.3. KAELA ESIPIIRKOND

12.3.1. Submandibulaarne kolmnurk

Submandibulaarne kolmnurk (trigonum submandibulare) (joonis 12.4) on piiratud digastrilise lihase eesmise ja tagumise kõhuga ning alalõualuu servaga, mis moodustab ülaosas kolmnurga aluse.

Nahkmobiilne ja paindlik.

Esimene fastsia moodustab kaela nahaaluse lihase ümbrise (m. p1atysma), mille kiud on suunatud alt üles ja väljast sissepoole. Lihas algab rindkere fastsiast rangluu alt ja lõpeb näol, ühendudes osaliselt suunurgas näolihaste kiududega, põimudes osaliselt kõrvasüljes-närimisfastsiasse. Lihast innerveerib näonärvi kaelaharu (r. colli n. facialis).

Kaela nahaaluse lihase tupe tagaseina ja kaela teise fastsia vahel, vahetult alalõua serva all, asub üks või mitu pindmist submandibulaarset lümfisõlme. Samas kihis läbivad kaela põiki närvi ülemised oksad (n. transversus colli) emakakaela põimikust (joon. 12.3).

Submandibulaarse kolmnurga piirkonna teise fastsia all on submandibulaarne näär, lihased, lümfisõlmed, veresooned ja närvid.

Teine fastsia moodustab submandibulaarse näärme kapsli. Teisel fastsial on kaks lehte. Pindmine, nääre välispinda kattev, on kinnitatud alalõua alumise serva külge. Alumise lõualuu nurga ja sternocleidomastoid lihase eesmise serva vahel pakseneb fastsia, moodustades sissepoole tiheda vaheseina, mis eraldab submandibulaarse näärme voodit kõrvasüljenäärme voodist. Keskjoone poole liikudes katab fastsia kõhulihase eesmist kõhtu ja ülalõualuu lihast. Submandibulaarne nääre külgneb osaliselt otse luuga, näärme sisepind külgneb lõualuu-hüoid- ja hüoid-keelelihastega, mis on neist eraldatud teise fastsia sügava lehega, mille tihedus on pinnalehest oluliselt madalam. Põhjas on näärme kapsel ühendatud hüoidluuga.

Kapsel ümbritseb nääret vabalt, ilma sellega kokku kasvamata ja protsesse andmata näärme sügavustesse. Submandibulaarse näärme ja selle kapsli vahel on lahtise kiu kiht. Nääre voodi on kõigist suletud

külgedel, eriti hüoidluu tasemel, kus selle kapsli pindmised ja sügavad lehed kasvavad kokku. Ainult eesmises suunas suhtleb näärmevoodis sisalduv kiud piki näärmejuha lõualuu- ja keelelihaste vahes suupõhja kiududega.

Submandibulaarne nääre täidab tühimiku digastrilise lihase eesmise ja tagumise kõhu vahel; see kas ei lähe kaugemale vanadusele iseloomulikust kolmnurgast või on suur ja siis ületab selle piirid, mida noores eas täheldatakse. Vanematel inimestel on submandibulaarne nääre mõnikord hästi kontuuritud nahaaluse koe ja kaela nahaaluse lihase osalise atroofia tõttu.

Riis. 12.3.Kaela pindmised närvid:

1 - näonärvi emakakaela haru; 2 - suur kuklanärv; 3 - väike kuklanärv; 4 - tagumine kõrva närv; 5 - kaela põiknärv; 6 - eesmine supraklavikulaarne närv; 7 - keskmine supraklavikulaarne närv; 8 - tagumine supraklavikulaarne närv

Submandibulaarsel näärmel on kaks protsessi, mis ulatuvad näärmevoodist kaugemale. Tagumine protsess läheb alalõualuu serva alla ja jõuab sisemise pterigoidlihase kinnituskohta. Eesmine protsess on kaasas näärme erituskanaliga ja koos sellega läheb lõhe näo-lõualuu ja kõhuõõne-keelelihaste vahel, ulatudes sageli sublingvaalsesse süljenäärmesse. Viimane asub suu põhja limaskesta all ülalõualihase ülemisel pinnal.

Nääre ümber asuvad submandibulaarsed lümfisõlmed, mis külgnevad peamiselt näärme ülemise ja tagumise servaga, kust läbib eesmine näoveen. Sageli märgitakse lümfisõlmede olemasolu ka näärme paksuses, samuti fastsia vaheseina lehtede vahel, mis eraldavad submandibulaarse näärme tagumist otsa parotiidnäärme alumisest otsast. Lümfisõlmede olemasolu submandibulaarse näärme paksuses tingib vajaduse eemaldada vähkkasvajate metastaaside (nt. alahuul).

Nääre eritusjuha (ductus submandibularis) saab alguse näärme sisepinnalt ning sirutub ette- ja ülespoole, tungides m-i vahesse. hyoglossus ja m. mylohyoideus ja kulgeb edasi suu põhja limaskesta alla. Näidatud lihastevaheline lõhe, mis läbib süljejuha ja mida ümbritseb lahtised kiud, võib olla tee, mida mööda mäda koos suu põhja flegmoniga laskub submandibulaarse kolmnurga piirkonda. Juha all tungib samasse pilusse hüpoglossaalne närv (n. hypoglossus), millega kaasneb keeleveen (v. lingualis) ja kanali kohal läheb keelenärvi saatel (n. lingualis).

Submandibulaarsest näärmest ja teise fastsia sügavast plaadist sügavamal asuvad lihased, veresooned ja närvid.

Submandibulaarse kolmnurga sees koosneb pindmine lihaste kiht digastricum (m. digastricum), stylohyoid (m. stylohyoideus), ülalõua-hüoid (m.mylohyoideus) ja hüoid-keele (m. hyoglossus) lihastest. Kaks esimest piiravad (alumise lõualuu servaga) submandibulaarset kolmnurka, ülejäänud kaks moodustavad selle põhja. Digastrilise lihase tagumine kõhulihas algab oimusluu mastoidsest sälgust, eesmine - samanimelise alalõua süvendist ja mõlemat kõhtu ühendav kõõlus on kinnitatud hüoidluu keha külge. Tagakõhule

Digastric lihas külgneb stülohüoidlihasega, mis saab alguse stüloidsest protsessist ja kinnitub hüoidluu keha külge, kattes samal ajal oma jalgadega digastri lihase kõõlust. Lõualuulihas asub sügavamal kui kõhulihase eesmine kõht; see algab alalõua samanimelisest joonest ja on kinnitatud hüoidluu keha külge. Parem ja vasak lihased koonduvad keskjoonel, moodustades õmbluse (raphe). Mõlemad lihased moodustavad peaaegu nelinurkse plaadi, mis moodustab nn suu diafragma.

Hüoid-keelelihas on justkui lõualuu-hüoidlihase jätk. Lõualuu-hüoidlihas on aga oma teise otsaga ühendatud alalõuaga, samal ajal kui hüoid-keelelihas läheb keele külgpinnale. Keeleveen, hüpoglossaalne närv, submandibulaarse süljenäärme kanal ja keelenärv kulgevad mööda hüoid-keelelihase välispinda.

Näoarter läbib alati fastsiavoodis alalõualuu serva all. Submandibulaarses kolmnurgas teeb näoarter kõveruse, kulgedes piki submandibulaarse näärme tagumise pooluse ülemist ja tagumist pinda neelu seina lähedal. Kaela teise fastsia pindmise plaadi paksuses läbib näoveen. Submandibulaarse kolmnurga tagumisel piiril ühineb see tagumise alalõuaveeniga (v. retromandibularis) ühiseks näoveeniks (v. facialis communis).

Lõualuuhüoidi ja keelelihase vahelises pilus läbib keelenärv, eraldades harusid submandibulaarsele süljenäärmele.

Väikest kolmnurga pindala, kus keelearter võib paljastada, nimetatakse Pirogovi kolmnurgaks. Selle piirid: ülemine on hüpoglossaalne närv, alumine on kõhulihase vahepealne kõõlus, eesmine on ülalõualihase vaba serv. Kolmnurga alumine osa on hüoid-keelelihas, mille kiud tuleb arteri paljastamiseks eraldada. Pirogovi kolmnurk ilmneb ainult tingimusel, et pea visatakse tagasi ja pööratakse tugevalt vastupidises suunas ning nääre eemaldatakse voodist ja tõmmatakse üles.

Submandibulaarsed lümfisõlmed (nodi lymphatici submandibulares) asuvad kaela teise fastsia peal, paksuses või pinnaplaadi all. Nad tühjendavad lümfi mediaalist

Riis. 12.4.Kaela submandibulaarse kolmnurga topograafia: 1 - oma fastsia; 2 - alalõua nurk; 3 - digastrilise lihase tagumine kõht; 4 - digastrilise lihase eesmine kõht; 5 - hüoid-keelelihas; 6 - näo-lõualuu lihased; 7 - Pirogovi kolmnurk; 8 - submandibulaarne nääre; 9 - submandibulaarsed lümfisõlmed; 10 - välimine unearter; 11 - keelearter; 12 - keeleveen; 13 - hüpoglossaalne närv; 14 - tavaline näoveen; 15 - sisemine kägiveen; 16 - näoarter; 17 - näo veen; 18 - alalõualuu veen

silmalaugude osad, välisnina, põse limaskesta, igemed, huuled, suupõhi ja keele keskosa. Seega suurenevad alumise silmalau sisemise osa põletikuliste protsesside ajal submandibulaarsed lümfisõlmed.

12.3.2. unine kolmnurk

Unekolmnurk (trigonum caroticum) (joonis 12.5) on külgmiselt piiratud sternocleidomastoid lihase eesmise servaga, ülalt kõhulihase tagumise kõhuga ja stülohüoidlihasega, seestpoolt abaluu ülemise kõhuga. -hüoidlihas.

Nahkõhuke, liikuv, kergesti voldituna võetav.

Innervatsiooni teostab kaela põiki närv (n. transverses colli) emakakaela põimikust.

Pindmine fastsia sisaldab kaela nahaaluse lihase kiude.

Esimese ja teise fastsia vahele jääb kaela põiki närv (n. transversus colli) emakakaela põimikust. Üks selle harudest läheb hüoidluu kehasse.

Kaela enda fastsia pindmine leht sternocleidomastoid lihase all sulandub neurovaskulaarse kimbu ümbrisega, mille moodustab kaela neljanda fastsia parietaalleht.

Neurovaskulaarse kimbu kestas paikneb sisemine kägiveen külgsuunas, mediaalselt - ühine unearter (a. carotis communis) ja nende taga - vagusnärv (n.vagus). Igal neurovaskulaarse kimbu elemendil on oma kiuline kest.

Üldine näoveen (v. facialis communis) voolab veeni ülevalt ja mediaalselt terava nurga all. Nende liitumiskoha nurgas võib asuda suur lümfisõlm. Tema tupes asuvas veenis on kaela sügavate lümfisõlmede ahel.

Ühise unearteri pinnal laskub emakakaela silmuse ülemine juur ülalt alla ja mediaalselt.

Kilpnäärme kõhre ülemise serva tasemel jaguneb ühine unearter väliseks ja sisemiseks. Väline unearter (a.carotis externa) paikneb tavaliselt pindmisemalt ja mediaalsemalt ning sisemine unearter on lateraalne ja sügavam. See on üks märke laevade erinevustest üksteisest. Teine eristav tunnus on okste olemasolu välises unearteris ja nende puudumine sisemises unearteris. Bifurkatsioonipiirkonnas on kerge laienemine, mis jätkub sisemise unearteri - unearteri siinuseni (sinus caroticus).

Sisemise unearteri tagumisel (mõnikord ka mediaalsel) pinnal on unearteri puntras (glomus caroticum). Unearteri siinust ja unearteri sasipundart ümbritsevas rasvkoes asub närvipõimik, mille moodustavad glossofarüngeaal-, vagusnärvide ja ääristava sümpaatilise tüve harud. See on refleksogeenne tsoon, mis sisaldab baro- ja kemoretseptoreid, mis reguleerivad vereringet ja hingamist Heringi närvi kaudu koos Ludwig-Zioni närviga.

Väline unearter paikneb nurgas, mille moodustab seestpoolt ühise näoveeni tüvi, külgmiselt sisemine kägiveen, ülalt hüpoglossaalne närv (Farabeufi kolmnurk).

Välise unearteri moodustumise kohas asub ülemine kilpnäärmearter (a.thyroidea superior), mis kulgeb mediaalselt ja allapoole, minnes abaluu-hüoidlihase ülakõhu serva alla. Kilpnäärme kõhre ülemise serva tasemel väljub ülemine kõriarter sellest arterist põikisuunas.

Riis. 12.5.Kaela unearteri kolmnurga topograafia:

1 - digastrilise lihase tagumine kõht; 2 - abaluu-hüoidlihase ülakõhus; 3 - sternocleidomastoid lihas; 4 - kilpnääre; 5 - sisemine kägiveen; 6 - näo veen; 7 - keeleveen; 8 - ülemine kilpnäärme veen; 9 - ühine unearter; 10 - välimine unearter; 11 - ülemine kilpnäärme arter; 12 - keelearter; 13 - näoarter; 14 - vaguse närv; 15 - hüpoglossaalne närv; 16 - ülemine kõri närv

Veidi kõrgemal ülemise kilpnäärme arteri väljalaskeavast hüoidluu suure sarve tasemel, otse hüoidnärvi all, välise unearteri esipinnal, asub keelearteri suu (a. lingualis) , mis on peidetud hüoid-keelelihase välisserva alla.

Samal tasemel, kuid välise unearteri sisepinnalt, väljub tõusev neeluarter (a.pharyngea ascendens).

Keelearteri kohal väljub näoarter (a.facialis). See läheb üles ja mediaalselt digastrilise lihase tagumise kõhu alla, läbistab kaela teise fastsia sügava lehe ja, tehes mediaalses küljes painde, siseneb submandibulaarse süljenäärme voodisse (vt joonis 12.4).

Samal tasemel väljub sternocleidomastoid arter (a. sternocleidomastoidea) välise unearteri külgpinnast.

Välise unearteri tagumisel pinnal, näo- ja sternocleidomastoid arterite päritolu tasandil, asub kuklaarteri suu (a.occipitalis). See liigub tagasi ja üles mööda digastrilise lihase tagumise kõhu alumist serva.

Sisemise unearteri ees asuva digastrilihase tagumise kõhu all on hüpoglossaalne närv, mis moodustab allapoole suunatud mõhkuga kaare. Närv läheb edasi digastrilise lihase alumise serva alla.

Ülemine kõri närv (n. laryngeus superior) asub hüoidluu suure sarve tasemel mõlema unearteri taga prevertebraalsel sidekirmel. See on jagatud kaheks haruks: sisemine ja välimine. Sisemine haru läheb alla ja edasi, kaasas ülemine kõriarter (a.laryngeа superior), mis asub närvi all. Lisaks perforeerib see kilpnäärme-hüoidmembraani ja tungib läbi kõri seina. Ülemise kõri närvi välimine haru kulgeb vertikaalselt allapoole krikotüreoidlihaseni.

Piirjoonelise sümpaatilise pagasiruumi emakakaela piirkond asub kaela viienda fastsia all vahetult kaelalülide põikprotsesside palpeeritavatest eesmistest tuberkulitest. See asub otse pea ja kaela pikkadel lihastel. Th n -Th ni tasemel on ülemine emakakaela sümpaatiline sõlm, mille pikkus on 2-4 cm ja laius 5-6 mm.

12.3.3. Abaluu hingetoru kolmnurk

Abaluu-hingetoru kolmnurk (trigonum omotracheale) on ülalt ja tagant piiratud abaluu-hüoidlihase ülakõhuga, alt ja tagant sternocleidomastoidlihase eesmise servaga ja eest kaela keskjoonega. Nahk on õhuke, liikuv, kergesti venitav. Esimene fastsia moodustab nahaaluse lihase kesta.

Teine fastsia sulandub piki piirkonna ülemist piiri hüoidluuga ja selle all kinnitub rinnaku ja rangluu esipinna külge. Keskjoonel sulandub teine ​​sidekirme kolmandaga, kuid umbes 3 cm kaugusel jugulaarsest sälgust ülespoole eksisteerivad mõlemad fastsialehed iseseisvate plaatidena, mis piiritlevad rakuruumi (spatium interaponeuroticum suprasternale).

Kolmas fastsia on piiratud ulatusega: ülevalt ja alt on see ühendatud piirkonna luude piiridega ning külgedelt lõpeb sellega ühendatud abaluu-hüoidlihaste servi. Ühinedes piirkonna ülemises pooles teise fastsiaga mööda keskjoont, moodustab kolmas sidekirme nn kaela valge joone (linea alba colli), mille laius on 2-3 mm.

Kolmas fastsia moodustab 4 paarislihase kesta, mis asuvad hüoidluu all: mm. sternohyoideus, sternothyroideus, thyrohyoideus, omohyoideus.

Sternohüoidsed ja sternotüreoidsed lihased pärinevad enamus kiududest rinnakust. Sternohyoid lihas on pikem ja kitsam, asub pinnale lähemal, kilpnäärme lihas on laiem ja lühem, asub sügavamal ja on osaliselt kaetud eelmise lihasega. Sternohüoidne lihas on kinnitatud hüoidluu keha külge, lähenedes keskjoone lähedale sama vastaskülje lihasega; kilpnäärme lihas on kinnitatud kilpnäärme kõhre külge ja rinnakust üles minnes lahkneb see samast vastaskülje lihasest.

Kilpnäärme-hüoidlihas on teatud määral kilpnäärme lihase jätk ja ulatub kilpnäärme kõhrest hüoidi luuni. Abaluu-hüoidlihasel on kaks kõhtu - alumine ja ülemine, millest esimene on ühendatud abaluu ülemise servaga, teine ​​​​hüoidluu kehaga. Lihase mõlema kõhu vahel on vahepealne kõõlus. Kolmas fastsia lõpeb piki lihase välisserva, sulandub kindlalt selle vahepealse kõõluse ja sisemise kägiveeni seinaga.

Kirjeldatud tupega lihaste kihi all on kaela neljanda fastsia (fascia endocervicalis) lehed, mis koosneb lihaseid katvast parietaalsest kihist ja vistseraalsest. Neljanda fastsia vistseraalse lehe all on kõri, hingetoru, kilpnääre (koos kõrvalkilpnäärmetega), neelu, söögitoru.

12.4. KÕRI JA EMAKAKAELA HINGEHEEA TOPOGRAAFIA

Kõri(kõri) moodustavad 9 kõhre (3 paaris ja 3 paarita). Kõri aluseks on krikoidkõhre, mis asub VI kaelalüli tasemel. Cricoid kõhre eesmise osa kohal on kilpnäärme kõhr. Kilpnäärme kõhre on hüoidluuga ühenduses membraani (membrana hyothyroidea) kaudu, krikoidkõhrest läheb kilpnäärme kõhre mm. cricothyroidei ja ligg. cricoarytenoidei.

Kõriõõnes eristatakse kolme sektsiooni: ülemine (vestibulum laryngis), keskmine, mis vastab valede ja tõeliste häälepaelte asukohale, ja alumine, mida larüngioloogias nimetatakse subglotiliseks ruumiks (joon. 12.6). , 12.7).

Skeletoopia.Kõri asub V kaelalüli ülemisest servast VI kaelalüli alumise servani. Kilpnäärme kõhre ülemine osa võib ulatuda IV kaelalüli tasemeni. Lastel asub kõri palju kõrgemal, ulatudes ülemise servaga III lüli tasemele, eakatel madalal, paiknedes ülemise servaga VI selgroolüli tasemel. Kõri asend muutub samal inimesel järsult sõltuvalt pea asendist. Niisiis, keele väljaulatumisel tõuseb kõri üles, epiglottis võtab vertikaalse asendi, avades kõri sissepääsu.

Verevarustus.Kõri varustavad kilpnäärme ülemiste ja alumiste arterite harud.

innervatsioonKõri teostab neelupõimik, mille moodustavad sümpaatilise, vaguse ja glossofarüngeaalse närvi harud. Kõri ülemine ja alumine närv (n. laringeus superior et inferior) on vagusnärvi harud. Samal ajal on ülemine kõri närv, mis on valdavalt tundlik,

innerveerib kõri ülemise ja keskmise osa limaskesta, samuti krikotüreoidlihast. Alumine kõri närv, mis on valdavalt motoorne, innerveerib kõri lihaseid ja alumise kõri limaskesta.

Riis. 12.6.Kaela organid ja veresooned:

1 - hüoidluu; 2 - hingetoru; 3 - keeleveen; 4 - kilpnäärme ülemine arter ja veen; 5 - kilpnääre; 6 - vasakpoolne ühine unearter; 7 - vasakpoolne sisemine kägiveen; 8 - vasak eesmine kägiveen, 9 - vasak väline kägiveen; 10 - vasakpoolne subklavia arter; 11 - vasakpoolne subklavia veen; 12 - vasak brachiocephalic veen; 13 - vasak vaguse närv; 14 - parem brachiocephalic veen; 15 - parempoolne subklavia arter; 16 - parem eesmine kägiveen; 17 - brachiocephalic pagasiruumi; 18 - väikseim kilpnäärme veen; 19 - parempoolne kägiveen; 20 - parempoolne sisemine kägiveen; 21 - sternocleidomastoid lihas

Riis. 12.7.Kõri kõhred, sidemed ja liigesed (alates: Mihhailov S.S. et al., 1999) a - eestvaade: 1 - hüoidluu; 2 - granuleeritud kõhre; 3 - kilpnäärme kõhre ülemine sarv; 4 - kilpnäärme kõhre vasakpoolne plaat;

5 - kilpnäärme kõhre alumine sarv; 6 - cricoid kõhre kaar; 7 - hingetoru kõhre; 8 - hingetoru rõngakujulised sidemed; 9 - cricoid ühine; 10 - cricoid sideme; 11 - kilpnäärme ülemine sälk; 12 - kilpnäärme membraan; 13 - keskmine kilpnäärme side; 14 - külgmine kilpnäärme-hüoidside.

6 - tagantvaade: 1 - epiglottis; 2 - hüoidluu suur sarv; 3 - granuleeritud kõhre; 4 - kilpnäärme kõhre ülemine sarv; 5 - kilpnäärme kõhre parempoolne plaat; 6 - arütenoidne kõhr; 7, 14 - parem- ja vasakpoolsed krikoarütenoidsed kõhred; 8, 12 - parem- ja vasakpoolsed cricoid liigesed; 9 - hingetoru kõhre; 10 - hingetoru membraanne sein; 11 - cricoid kõhre plaat; 13 - kilpnäärme kõhre alumine sarv; 15 - arütenoidse kõhre lihasprotsess; 16 - arütenoidse kõhre vokaalprotsess; 17 - kilpnäärme-epiglottiline side; 18 - kornikulaarne kõhr; 19 - külgmine kilpnäärme-hüoidside; 20 - kilpnäärme membraan

Lümfidrenaaž.Lümfidrenaaži osas on tavaks jagada kõri kaheks osaks: ülemine - häälepaelte kohal ja alumine - häälepaelte all. Ülemise kõri piirkondlikud lümfisõlmed on peamiselt sügavad emakakaela lümfisõlmed, mis asuvad piki sisemist kägiveeni. Kõri alumise osa lümfisooned lõpevad hingetoru lähedal asuvates sõlmedes. Need sõlmed on seotud sügavate emakakaela lümfisõlmedega.

Hingetoru – on toru, mis koosneb 15-20 kõhrelisest poolrõngast, mis moodustavad ligikaudu 2/3-4/5 hingetoru ümbermõõdust ja on tagapool suletud sidekoemembraaniga ning on omavahel ühendatud rõngakujuliste sidemetega.

Kilemembraan sisaldab lisaks pikisuunas kulgevatele elastsetele ja kollageenkiududele ka piki- ja kaldsuunas kulgevaid silelihaskiude.

Seestpoolt on hingetoru kaetud limaskestaga, mille kõige pindmisemaks kihiks on kihistunud ripsmeline silindriline epiteel. Suur hulk selles kihis paiknevaid pokaalrakke toodab koos hingetoru näärmetega õhukese limakihi, mis kaitseb limaskesta. Limaskesta keskmist kihti nimetatakse basaalmembraaniks ja see koosneb argürofiilsete kiudude võrgustikust. Limaskesta välimise kihi moodustavad pikisuunas paiknevad elastsed kiud, mis on eriti arenenud hingetoru membraanse osa piirkonnas. Selle kihi tõttu moodustub limaskesta voltimine. Voldude vahel avanevad hingetoru näärmete eritustorukesed. Tugeva submukoosse kihi tõttu on hingetoru limaskest liikuv, eriti selle seina membraanse osa piirkonnas.

Väljaspool on hingetoru kaetud kiulise kihiga, mis koosneb kolmest kihist. Väline leht on põimunud välimise perikondriumiga ja sisemine leht kõhre poolrõngaste sisemise perikondriumiga. Keskmine kiht on fikseeritud mööda kõhreliste poolrõngaste servi. Nende kiuliste kiudude kihtide vahel on rasvkude, veresooned ja näärmed.

Eristage emakakaela ja rindkere hingetoru.

Hingetoru kogupikkus varieerub täiskasvanutel 8–15 cm, lastel varieerub sõltuvalt vanusest. Meestel on see 10-12 cm, naistel - 9-10 cm.Täiskasvanu hingetoru pikkus ja laius sõltuvad kehaehituse tüübist. Niisiis, brahümorfse kehatüübiga on see lühike ja lai, dolihomorfse kehatüübiga kitsas ja pikk. Lastel

Esimesed 6 elukuud domineerib hingetoru lehtrikujuline vorm, vanusega omandab hingetoru silindrilise või koonilise kuju.

Skeletoopia.Emakakaela piirkonna teke sõltub vanusest lastel ja kehatüübist täiskasvanutel, mille puhul see ulatub VI emakakaela alumisest servast II rindkere selgroolüli alumise servani. Emakakaela ja rindkere piirkonna vaheline piir on rindkere ülemine sisselaskeava. Erinevate teadlaste sõnul võib rindkere hingetoru esimestel eluaastatel olla 2/5–3/5, täiskasvanutel - 44,5–62% selle kogupikkusest.

Süntoopia.Lastel külgneb hingetoru esipinnaga suhteliselt suur harknääre, mis väikelastel võib tõusta kilpnäärme alumisse serva. Vastsündinutel paikneb kilpnääre suhteliselt kõrgel. Selle külgmised labad koos ülemiste servadega ulatuvad kilpnäärme kõhre ülemise serva tasemeni ja alumised - 8-10 hingetoru rõngast ja puutuvad peaaegu kokku harknäärega. Vastsündinute kilpnääre istmus külgneb suhteliselt suurel määral hingetoruga ja on kõrgemal kohal. Selle ülemine serv asetseb kõri kriikoidkõhre tasemel ja alumine ulatub 5-8 hingetoru rõngasteni, täiskasvanutel aga 1. ja 4. rõnga vahel. Õhuke püramiidne protsess on suhteliselt levinud ja asub keskjoone lähedal.

Täiskasvanutel ümbritseb emakakaela hingetoru ülemist osa eest ja külgedelt kilpnääre, selle taga on söögitoru, mis on hingetorust eraldatud lahtise kiu kihiga.

Hingetoru ülemisi kõhre katab kilpnäärme laius, hingetoru emakakaela osa alumises osas asuvad kilpnäärme alumised veenid ja paaritu kilpnäärme veenipõimik. Brahümorfse kehatüübiga inimestel paikneb rinnaku käsivarre jugulaarse sälgu kohal üsna sageli vasakpoolse brahhiotsefaalse veeni ülemine serv.

Korduvad kõri närvid asuvad söögitoru ja hingetoru moodustatud söögitoru-hingetoru soontes. Kaela alumises osas külgnevad ühised unearterid hingetoru külgpindadega.

Söögitoru külgneb hingetoru rindkere osaga, ees IV rindkere lüli kõrgusel vahetult hingetoru bifurkatsiooni kohal ja sellest vasakul on aordikaar. Paremal ja ees katab brahhiotsefaalne tüvi hingetoru parempoolset poolringi. Siin, hingetorust mitte kaugel, on parema vaguse närvi tüvi ja ülemine lohk

veeni. Aordikaare kohal asub harknääre või selle asendusrasvkude. Hingetorust vasakul on vasakpoolne korduv kõri närv ja selle kohal vasakpoolne ühine unearter. Hingetorust paremal ja vasakul ning bifurkatsiooni all on arvukalt lümfisõlmede rühmi.

Mööda hingetoru ees paiknevad suprasternaalsed interaponeurootilised, pretrahheaalsed ja peritrahheaalsed rakuruumid, mis sisaldavad kilpnäärme paardumata venoosset põimikut, kilpnäärme alumist arterit (10-12% juhtudest), lümfisõlmed, vagusnärve, piiri südameharusid. sümpaatne tüvi.

verevarustushingetoru emakakaela osa teostavad kilpnäärme alumiste arterite või kilpnäärme tüvede oksad. Verevool rindkere hingetorusse toimub bronhiaalarterite, aga ka aordi kaare ja laskuva osa tõttu. Bronhiaarterid koguses 4 (mõnikord 2-6) lahkuvad kõige sagedamini rindkere aordi laskuva osa eesmisest ja paremast poolringist vasakul, harvemini - 1-2 roietevahelisest arterist või aordi laskuvast osast. paremal. Need võivad alata subklavialistest, kilpnäärme alumistest arteritest ja ranniku-emakakaela tüvest. Lisaks nendele pidevatele verevarustuse allikatele on täiendavaid harusid, mis ulatuvad aordikaarest, brachiocephalic tüvest, subklavialist, selgroolülidest, sisemistest rindkere ja ühistest unearteritest.

Enne kopsudesse sisenemist annavad bronhiaalarterid parietaalsed oksad mediastiinumis (lihastele, selgroole, sidemetele ja rinnakelmele), vistseraalsed oksad (söögitorusse, südamepaunasse), aordi adventitia, kopsuveresooned, paaritumata ja poolpaarimata veenid. , sümpaatilise ja vagusnärvi tüvedele ja okstele ning ka lümfisõlmedele.

Mediastiinumis anastomoosivad bronhiaalarterid koos söögitoru, perikardi arterite, sisemiste rindkere ja kilpnäärme alumiste arterite harudega.

venoosne väljavool.Hingetoru venoossed veresooned moodustuvad limaskestade, sügavate submukoossete ja pindmiste põimikute sise- ja välistest venoossetest võrgustikest. Venoosne väljavool toimub kilpnäärme alumiste veenide kaudu, mis voolavad kilpnäärme paardumata veenipõimikusse, emakakaela söögitoru veenidesse ning rindkere piirkonnast paaritutesse ja poolpaaritutesse veenidesse, mõnikord brahhiotsefaalsetesse veenidesse ja ka anastomoosi. koos harknääre, mediastiinumi kiudude ja rindkere söögitoru veenidega.

Innervatsioon.Hingetoru emakakaela osa innerveerivad korduvate kõri närvide hingetoru oksad, kaasa arvatud kaela südamenärvide, kaela sümpaatiliste sõlmede ja sõlmedevahelised oksad ning mõnel juhul ka rindkere sümpaatilisest tüvest. Lisaks tulevad hingetoru sümpaatilised oksad ka tavalisest unearteri ja subklavia põimikutest. Harud korduvast kõri närvist, vagusnärvi põhitüvest ja vasakult, vasakust korduvast kõri närvist lähenevad paremalt rindkere hingetorule. Need vaguse ja sümpaatiliste närvide harud moodustavad omavahel tihedalt seotud pindmised ja sügavad põimikud.

Lümfidrenaaž.Lümfikapillaarid moodustavad hingetoru limaskestas kaks võrgustikku – pindmised ja sügavad. Submukoos sisaldab efferentsete lümfisoonte põimikut. Kileosa lihaskihis paiknevad lümfisooned ainult üksikute lihaskimpude vahel. Adventitsias paiknevad eferentsed lümfisooned kahes kihis. Hingetoru emakakaela osa lümf voolab alumisse sügavasse emakakaela, trahheaalsesse, paratrahheaalsesse ja neelu lümfisõlme. Osa lümfisoontest kannab lümfi eesmistesse ja tagumistesse mediastiinumi sõlmedesse.

Hingetoru lümfisooned on ühendatud kilpnäärme, neelu, hingetoru ja söögitoru veresoontega.

12.5. KILPNÄÄRE TOPOGRAAFIA

JA PARATÜÜNÄÄRED

Kilpnääre (glandula thyroidea) koosneb kahest külgsagarast ja maakitsest. Igas näärmesagaras eristatakse ülemist ja alumist poolust. Kilpnäärme külgsagarate ülemised poolused ulatuvad kilpnäärme kõhre plaatide kõrguse keskele. Kilpnäärme külgsagara alumised poolused laskuvad maakitsest allapoole ja ulatuvad 5-6 rõnga tasemele, 2-3 cm kaugusele rinnaku sälgust. Ligikaudu 1/3 juhtudest esineb püramiidsagara, mis ulatub maakitsest ülespoole näärme lisasagara (lobus pyramidalis) kujul. Viimane võib olla seotud mitte maakitsusega, vaid näärme külgsagaraga ja ulatub sageli hüoidluuni. Maakitsuse suurus ja asend on väga varieeruvad.

Kilpnäärme laius asub hingetoru ees (hingetoru 1.–3. või 2.–5. kõhre tasemel). Mõnikord (10-15% juhtudest) puudub kilpnäärme istmus.

Kilpnäärmel on oma kapsel õhukese kiulise plaadi kujul ja fastsiaalne ümbris, mille moodustab neljanda sidekirme vistseraalne leht. Kilpnäärme kapslist elundi parenhüümi sügavustesse ulatuvad sidekoe vaheseinad. Jaotage esimese ja teise järjekorra partitsioonid. Sidekoe vaheseinte paksuses läbivad intraorgaanilised veresooned ja närvid. Nääre kapsli ja selle tupe vahel on lahtine kiud, milles asuvad arterid, veenid, närvid ja kõrvalkilpnäärmed.

Mõnel pool väljuvad neljandast fastsiast tihedamad kiud, millel on sidemete iseloom, mis liiguvad näärmest naaberorganitesse. Keskmine side on venitatud põiki ühelt poolt maakitsuse ja teiselt poolt krikoidkõhre ja hingetoru 1. kõhre vahel. Külgmised sidemed kulgevad näärmest cricoidi ja kilpnäärme kõhreni.

Süntoopia.Kilpnäärme maastik asub hingetoru ees selle kõhre 1.–3. või 2.–4. kõrgusel ja katab sageli osa krikoidkõhrest. Külgmised labad läbi fastsiakapsli puutuvad oma posterolateraalsete pindadega kokku tavaliste unearterite fastsiaalsete ümbristega. Külgsagarate tagumised mediaalsed pinnad külgnevad kõri, hingetoru, trahheo-söögitoru soonega ja ka söögitoruga ning seetõttu on kilpnäärme külgsagarate suurenemisega võimalik selle kokkusurumine. Parempoolses hingetoru ja söögitoru vahelises pilus ning vasakpoolses piki söögitoru eesmist seina tõusevad korduvad kõri närvid kuni kilpnäärme sidemeni, mis asuvad väljaspool kilpnäärme fastsiaalset kapslit. Esikate kilpnääre mm. sternohyoidei, sternothyroidei ja omohyoidei.

verevarustusKilpnääret teostavad nelja arteri harud: kaks aa. thyroideae superiores ja kaks aa. thyroideae inferiores. Harvadel juhtudel (6-8%) esineb lisaks nendele arteritele a. thyroidea ima, mis ulatub brachiocephalic tüvest või aordikaarest ja suundub maakitsuse poole.

A. thyroidea superior varustab verega külgsagarate ülemisi poolusi ja kilpnäärme maakitsuse ülemist serva. A. thyroidea inferior väljub truncus thyrocervicalis'ist trepi-selgroo vahes

ja tõuseb kaela viienda fastsia alla piki eesmist skaalalihast kuni VI kaelalüli tasemeni, moodustades siin silmuse või kaare. Seejärel laskub see alla ja sissepoole, perforeerides neljanda fastsia, näärme külgsagara tagumise pinna alumisse kolmandikku. Kilpnäärme alumise arteri tõusev osa kulgeb mediaalselt frenilisest närvist. Kilpnäärme külgsagara tagumisel pinnal läbivad alumise kilpnäärme arteri harud korduvat kõri närvi, olles selle ees või taga, ja mõnikord ümbritsevad närvi vaskulaarse silmuse kujul.

Kilpnäärme arterid (joon. 12.8) moodustavad kaks tagatissüsteemi: intraorgaanilised (kilpnäärme arterite tõttu) ja ekstraorgaanilised (neelu, söögitoru, kõri, hingetoru ja külgnevate lihaste anastomooside tõttu).

venoosne väljavool.Veenid moodustavad põimikuid külgsagara ja maakitsuse ümber, eriti näärme anterolateraalsel pinnal. Põimikut, mis asub maakitsusel ja selle all, nimetatakse põimikuks venosus thyreoideus impar. Sellest tekivad kilpnäärme alumised veenid, mis voolavad sagedamini vastavatesse innominaalsetesse veenidesse ja madalaimad kilpnäärme veenid vv. thyroideae imae (üks või kaks), mis voolavad vasakpoolsesse innominaati. Kilpnäärme ülemised veenid voolavad sisemisse kägiveeni (otse või ühise näoveeni kaudu). Kilpnäärme alumised veenid moodustuvad näärme esipinnal asuvast venoossest põimikust, aga ka paarita venoossest põimikust (plexus thyroideus impar), mis paikneb kilpnäärme laine alumises servas ja hingetoru ees. ja voolavad vastavalt parempoolsesse ja vasakpoolsesse brachiocephalic veeni. Kilpnäärme veenid moodustavad arvukalt siseorganite anastomoose.

Innervatsioon.Kilpnäärmenärvid tekivad sümpaatilise närvi piiritüvest ning ülemisest ja alumisest kõri närvidest. Alumine kõri närv puutub tihedalt kokku kilpnäärme alumise arteriga, ületades selle oma teel. Muude veresoonte hulgas ligeeritakse kilpnäärme alumine arter, kui struuma eemaldatakse; kui ligeerimine tehakse näärme lähedal, siis on võimalik kõri alumise närvi kahjustus või selle haaratus sidemesse, mis võib põhjustada häälelihaste pareesi ja fonatsioonihäiret. Närv läbib kas arteri ees või taga ning paremal asub see sageli arteri ees ja vasakul - taga.

Lümfidrenaažkilpnäärmest esineb peamiselt hingetoru ees ja külgedel asuvates sõlmedes (nodi lymphatici

praetracheales et paratracheales), osaliselt - sügavates emakakaela lümfisõlmedes (joon. 12.9).

Kilpnäärmega on tihedalt seotud kõrvalkilpnäärmed (glandulae parathyroideae). Tavaliselt koguses 4, asuvad need kõige sagedamini väljaspool kilpnäärmekapslit ennast.

Riis. 12.8.Kilpnäärme ja kõrvalkilpnäärmete verevarustuse allikad: 1 - brachiocephalic pagasiruumi; 2 - parempoolne subklavia arter; 3 - parem ühine unearter; 4 - parempoolne sisemine unearter; 5 - parempoolne väline unearter; 6 - vasak ülemine kilpnäärme arter; 7 - vasakpoolne alumine kilpnäärme arter; 8 - madalaim kilpnäärme arter; 9 - vasak kilpnäärme pagasiruumi

Riis. 12.9. Kaela lümfisõlmed:

1 - pretrahheaalsed sõlmed; 2 - eesmised kilpnäärme sõlmed; 3 - lõua sõlmed, 4 - alalõua sõlmed; 5 - bukaalsed sõlmed; 6 - kuklaluu ​​sõlmed; 7 - parotiidsõlmed; 8 - tagumised sõlmed, 9 - ülemised jugulaarsed sõlmed; 10 - ülemised väljatõmmatavad sõlmed; 11 - alumised jugulaarsed ja supraklavikulaarsed sõlmed

näärmed (kapsli ja fastsiaalse ümbrise vahel), kaks kummalgi küljel, selle külgmiste labade tagapinnal. Märkimisväärseid erinevusi täheldatakse nii kõrvalkilpnäärmete arvus ja suuruses kui ka asendis. Mõnikord asuvad need väljaspool kilpnäärme fastsiaalset kesta. Seetõttu on kõrvalkilpnäärme leidmine kirurgiliste sekkumiste ajal märkimisväärseid raskusi, eriti seetõttu, et kõrvalkilpnäärme kõrval

silmapaistvad näärmed on välimuselt väga sarnased moodustistega (lümfisõlmed, rasvatükid, täiendavad kilpnäärmed).

Operatsiooni käigus eemaldatud kõrvalkilpnäärme tegeliku olemuse kindlakstegemiseks tehakse mikroskoopiline uuring. Kõrvalkilpnäärmete eksliku eemaldamisega seotud tüsistuste vältimiseks on soovitatav kasutada mikrokirurgilisi tehnikaid ja tööriistu.

12.6. sternocleidomastoid piirkond

Sternocleidomastoidea piirkond (regio sternocleidomastoidea) vastab samanimelise lihase positsioonile, mis on peamine väline orientiir. Sternocleidomastoid lihas katab kaela mediaalset neurovaskulaarset kimpu (ühine unearter, sisemine kägiveen ja vagusnärv). Unearteri kolmnurgas on neurovaskulaarne kimp projitseeritud piki selle lihase eesmist serva ja alumises on see kaetud rinnaku osaga.

Sternocleidomastoid lihase tagumise serva keskele projitseeritakse emakakaela põimiku tundlike harude väljumispunkt. Suurim neist harudest on suur kõrvanärv (n. auricularis magnus). Selle lihase jalgade vahele on projitseeritud Pirogovi venoosne nurk, samuti vagus ja phrenic närvid.

Nahkõhuke, kergesti kokkuvolditav nahaaluse koe ja pindmise fastsiaga. Mastoidprotsessi lähedal on nahk tihe, mitteaktiivne.

Nahaalune rasvkude lahti. Piirkonna ülemisel piiril see pakseneb ja muutub rakuliseks tänu sidekoe sildadele, mis ühendavad nahka mastoidprotsessi periostiga.

Kaela esimese ja teise sidekirme vahele jäävad välimine kägiveen, pindmised emakakaela lümfisõlmed ja seljanärvide kaelapõimiku nahaharud.

Väline kägiveen (v. jugularis extema) moodustub kuklaluu, kõrva ja osaliselt alalõualuu veenide ühinemisel alalõua nurga all ja läheb alla, ristuvad viltuselt m. sternocleidomastoideus, sternocleidomastoideus lihase tagumise serva ja rangluu ülemise serva moodustatud nurga tippu.

Riis. 12.10.Pea ja kaela arterid (alates: Sinelnikov R.D., 1979): 1 - parietaalne haru; 2 - eesmine haru; 3 - zygomatic-orbitaalarter; 4 - supraorbitaalne arter; 5 - supratrochlear arter; 6 - oftalmoloogiline arter; 7 - nina tagumise osa arter; 8 - sphenoid palatine arter; 9 - nurgaarter; 10 - infraorbitaalne arter; 11 - tagumine ülemine alveolaararter;

12 - bukaalne arter; 13 - eesmine ülemine alveolaararter; 14 - ülemine labiaalarter; 15 - pterigoidi oksad; 16 - keele tagumise osa arter; 17 - keele sügav arter; 18 - alumine labiaalarter; 19 - lõua arter; 20 - alumine alveolaararter; 21 - hüoidarter; 22 - submentaalne arter; 23 - tõusev palatine arter; 24 - näoarter; 25 - välimine unearter; 26 - keelearter; 27 - hüoidluu; 28 - suprahüoidne haru; 29 - keelealune haru; 30 - ülemine kõri arter; 31 - ülemine kilpnäärme arter; 32 - sternocleidomastoid haru; 33 - cricoid-kilpnäärme haru; 34 - ühine unearter; 35 - kilpnäärme alumine arter; 36 - kilpnäärme pagasiruumi; 37 - subklaviaarter; 38 - brachiocephalic pagasiruumi; 39 - sisemine rindkere arter; 40 - aordi kaar; 41 - ranniku-emakakaela pagasiruumi; 42 - suprascapular arter; 43 - kaela sügav arter; 44 - pindmine haru; 45 - selgroog arter; 46 - kaela tõusev arter; 47 - seljaaju oksad; 48 - sisemine unearter; 49 - tõusev neeluarter; 50 - tagumine kõrvaarter; 51 - awl-mastoid arter; 52 - ülalõuaarter; 53 - kuklaarter; 54 - mastoidne haru; 55 - näo põiki arter; 56 - sügav kõrvaarter; 57 - kuklaluu ​​haru; 58 - eesmine trumliarter; 59 - mälumisarter; 60 - pindmine ajaline arter; 61 - eesmine kõrva haru; 62 - keskmine ajaline arter; 63 - keskmine meningeaalarteri arter; 64 - parietaalne haru; 65 - eesmine haru

Siin läheb väline kägiveen, mis läbistab kaela teise ja kolmanda sidekirme, sügavale ja suubub subklavialisse või sisemisse kägiveeni.

Suur kõrvanärv kulgeb koos välise kägiveeniga selle taga. See innerveerib alalõua lohu nahka ja alalõua nurka. Kaela põikinärv (n. transversus colli) läbib sternocleidomastoidlihase välispinna keskosa ja selle esiservas jaguneb ülemiseks ja alumiseks haruks.

Kaela teine ​​fastsia moodustab sternocleidomastoid lihase üksikjuhu. Lihast innerveerib lisanärvi välimine haru (n. tarvikud). Sternocleidomastoid lihase fastsiaalse korpuse sees, piki selle tagumist serva, tõuseb väike kuklanärv (n. Occipitalis minor), mis innerveerib mastoidpiirkonna nahka.

Lihase ja selle fastsiaalse ümbrise taga on unearteri neurovaskulaarne kimp, mida ümbritseb kaela neljanda fastsia parietaalne kiht. Kimbu sees paikneb ühine unearter mediaalselt, sisemine kägiveen - külgsuunas, vagusnärv - nende vahel ja taga.

Riis. 12.11.Kaela veenid (alates: Sinelnikov R.D., 1979)

1 - parietaalsed veenid-lõpetajad; 2 - ülemine sagitaalne siinus; 3 - kavernoosne siinus; 4 - supratrochlear veen; 5 - nina-frontaalne veen; 6 - ülemine oftalmoloogiline veen; 7 - nina välimine veen; 8 - nurgeline veen; 9 - pterigoidne venoosne põimik; 10 - näo veen; 11 - ülemine labiaalveen; 12 - näo põikveen; 13 - neelu veen; 14 - keeleveen; 15 - alumine labiaalveen; 16 - vaimne veen; 17 - hüoidluu; 18 - sisemine kägiveen; 19 - ülemine kilpnäärme veen; 20 - ees

kägiveen; 21 - sisemise kägiveeni alumine pirn; 22 - kilpnäärme alumine veen; 23 - parempoolne subklavia veen; 24 - vasak brachiocephalic veen; 25 - parem brachiocephalic veen; 26 - sisemine rindkere veen; 27 - ülemine õõnesveen; 28 - suprascapular veen; 29 - kaela põikiveen; 30 - selgroo veen; 31 - välimine kägiveen; 32 - kaela süvaveen; 33 - välimine lülisammas; 34 - retromandibulaarne veen; 35 - kuklaluu ​​veen; 36 - mastoidveenide lõpetaja; 37 - tagumine kõrva veen; 38 - kuklaluu ​​venoosne lõpetaja; 39 - sisemise kägiveeni ülemine pirn; 40 - sigmoidne siinus; 41 - põiki siinus; 42 - kuklaluu ​​siinus; 43 - alumine kivine siinus; 44 - siinuse äravool; 45 - ülemine kivine siinus; 46 - otsene siinus; 47 - suur ajuveen; 48 - pindmine ajaline veen; 49 - alumine sagitaalne siinus; 50 - aju poolkuu; 51 - diploilised veenid

Emakakaela sümpaatiline tüvi (truncus sympathicus) paikneb paralleelselt ühise unearteriga viienda fastsia all, kuid sügavamal ja mediaalsel.

Emakakaela põimiku (plexus cervicalis) oksad väljuvad sternocleidomastoid lihase alt. See moodustub esimese 4 emakakaela seljaaju närvi eesmistest harudest, asub selgroolülide põikprotsesside küljel selgroolülide (selja) ja prevertebraalsete (ees) lihaste vahel. Põimiku harude hulka kuuluvad:

Väike kuklanärv (n. occipitalis minor), ulatub ülespoole mastoidprotsessini ja edasi kuklaluu ​​piirkonna külgmistesse osadesse; innerveerib selle piirkonna nahka;

Suur kõrvanärv (n.auricularis magnus) läheb üles ja ettepoole mööda sternocleidomastoid lihase esipinda, mis on kaetud kaela teise fastsiaga; innerveerib aurikli nahka ja parotiidse süljenäärme kohal olevat nahka;

Kaela põiknärv (n. Transversus colli) läheb ettepoole, ületades sternocleidomastoid lihase, selle esiservas jaguneb see ülemiseks ja alumiseks haruks, mis innerveerivad kaela eesmise piirkonna nahka;

Ülaklavikulaarsed närvid (nn. supraclaviculares), koguses 3-5, levivad lehvikukujuliselt allapoole kaela esimese ja teise fastsia vahel, hargnevad kaela tagumise alaosa nahas (külgmised oksad) ja ülemise osa vahel. rindkere esipind kuni III ribi (keskmised oksad);

Peamiselt motoorne närv (n. phrenicus) läheb mööda eesmist skaalalihast alla rinnaõõnde, kus see läheb edasi diafragmasse kopsujuurte ees.

mediastiinne pleura ja perikardi; innerveerib diafragmat, eraldab tundlikke oksi pleurale ja perikardile, mõnikord ka emaka- ja rindkere närvipõimikule;

Emakakaela aasa alumine juur (r.inferior ansae cervicalis) läheb ettepoole hüpoglossaalsest närvist tuleneva ülemise juurega ühenduseni;

Lihased oksad (rr. musculares) lähevad selgroolihastesse, abaluu tõstvasse lihasesse, sternocleidomastoid- ja trapetslihasesse.

Sternocleidomastoid lihase alumise poole sügava (tagumise) pinna ja selle fastsia korpusega eesmise skaalalihase vahele, mis on kaetud viienda fastsiaga, moodustub preskaleeniruum (spatium antescalenum). Seega on preskaleeniruum eestpoolt piiratud teise ja kolmanda sidekirmega ning tagant kaela viienda fastsiaga. Karotiidne neurovaskulaarne kimp paikneb selles ruumis mediaalselt. Sisemine kägiveen asub siin mitte ainult külgmiselt ühisest unearterist, vaid ka mõnevõrra ees (pindmisemalt). Siin ühendub selle pirn (alumine pikendus; bulbus venae jugularis inferior) väljastpoolt sobiva subklaviaveeniga. Veeni eraldab subklaviaarterist eesmine skaalalihas. Nende veenide ühinemiskohast, mida nimetatakse Pirogovi veeninurgaks, voolab välimine kägiveen subklaviaveeni. Vasakul suubub rindkere (lümfi-) kanal venoossesse nurka. United v. jugularis intema ja v. subklavia tekitavad brachiocephalic veeni. Abaluupealne arter (a. suprascapularis) läbib ka ristsuunas skaalaeelse pilu. Siin, eesmise skaalalihase esipinnal, kaela viienda fastsia all, läbib freniline närv.

Kaela viienda sidekirme all oleva eesmise skaalalihase taga on vaheruum (spatium interscalenum). Tagapool olevat skaaladevahelist ruumi piirab keskmine skaala lihas. Skaalavahelises ruumis läbivad õlavarre põimiku tüved ülalt ja külgsuunas, alt - a. subklavia.

Trepp-selgrooruum (kolmnurk) asub sternocleidomastoid lihase alumise kolmandiku taga, kaela viienda fastsia all. Selle alus on pleura kuppel, tipp on VI kaelalüli põikprotsess. Tagumiselt ja mediaalselt piirab seda selgroog

tükk kaela pika lihasega ning eesmise ja külgsuunas - eesmise skaalalihase mediaalse serva poolt. Prevertebraalse sidekirme all on ruumi sisu: emakakaela subklavia arteri algus koos sellest ulatuvate harudega, rindkere (lümfi-) kanali kaar, ductus thoracicus (vasakul), alumised ja emakakaela rindkere (stellaatsed) sõlmed. sümpaatne pagasiruumi.

Veresoonte ja närvide topograafia. Subklavia arterid asuvad viienda fastsia all. Parempoolne subklaviaarter (a. Subclavia dextra) väljub brachiocephalic pagasiruumist ja vasakpoolne (a. Subclavia sinistra) - aordikaarest.

Subklaviaarter jaguneb tinglikult neljaks osaks:

Rindkere - väljumiskohast mediaalse servani (m. scalenus anterior);

Interstitsiaalne, mis vastab vaheruumile (spatium interscalenum);

Supraklavikulaarne - eesmise skaalalihase külgservast rangluuni;

Subklavia - rangluust rinnalihase ülemise servani. Arteri viimast lõiku nimetatakse juba aksillaarseks arteriks ja seda uuritakse subklavia piirkonnas klavikula-rindkere kolmnurgas (trigonum clavipectorale).

Esimeses osas asub subklaviaarter pleura kuplil ja on sellega ühendatud sidekoe nööridega. Kaela paremal küljel arteri ees on Pirogovi veeninurk - subklaviaveeni ja sisemise kägiveeni ühinemiskoht. Arteri esipinnal laskub vaguse närv selle suhtes risti alla, millest väljub siit korduv kõri närv, ümbritsedes arterit alt ja tagant ning tõustes hingetoru ja söögitoru vahelises nurgas ülespoole. Väljaspool vagusnärvi läbib arter paremat frenilist närvi. Vaguse ja freniaalsete närvide vahel on sümpaatilise tüve subklavia aas (ansa subclavia). Parempoolne ühine unearter läbib subklaviaarterist mediaalselt.

Kaela vasakul küljel asub subklaviaarteri esimene osa sügavamal ja on kaetud ühise unearteriga. Vasaku subklavia arteri ees on sisemine kägiveen ja vasakpoolse brachiocephalic veeni päritolu. Nende veenide ja arteri vahel on vagus ja vasakpoolne närv. Subklavia arteri mediaalsed on söögitoru ja hingetoru ning nendevahelises soones on vasakpoolne

korduv kõri närv. Vasaku subklavia ja ühise unearteri vahel, paindudes ümber subklaviaarteri taga ja ülalt, läbib rindkere lümfijuha.

Subklavia arteri harud (Joon. 12.13). Selgrooarter (a. vertebralis) väljub subklavia ülemisest poolringist mediaalselt eesmise skaalalihase siseservani. Tõustes ülespoole selle lihase ja kaela pika lihase välisserva vahel, siseneb see VI kaelalüli põikprotsessi avasse ja veelgi ülespoole kaelalülide põikprotsessidest moodustunud luukanalisse. 1. ja 2. selgroolüli vahel väljub see kanalist. Edasi siseneb lülisambaarter koljuõõnde läbi suure

Riis. 12.13.Subklavia arteri harud:

1 - sisemine rindkere arter; 2 - selgroog arter; 3 - kilpnäärme pagasiruumi; 4 - tõusev emakakaela arter; 5 - kilpnäärme alumine arter; 6 - alumine kõri arter; 7 - suprascapular arter; 8 - kostokatervikaalne pagasiruumi; 9 - sügav emakakaela arter; 10 - kõige ülemine roietevaheline arter; 11 - kaela põiki arter

auk. Ajupõhjas asuvas koljuõõnes sulanduvad parem ja vasak lülisambaarter üheks basilaararteriks (a. basilaris), mis osaleb Willise ringi moodustamises.

Sisemine rindkere arter, a. thoracica interna, on suunatud allapoole lülisamba arteri vastas asuva subklavia arteri alumisest poolringist. Läbides rinnakelme kupli ja subklavia veeni, laskub see eesmise rindkere seina tagumisele pinnale.

Kilpnäärme tüvi (truncus thyrocervicalis) väljub eesmise soomuslihase mediaalsest servast subklaviaarterist ja eraldab 4 haru: alumine kilpnääre (a. thyroidea inferior), tõusev emakakael (a. cervicalis ascendens), abaluuülene ( a. suprascapularis) ja kaela ristiarter (a. transversa colli).

A. thyroidea inferior, tõustes ülespoole, moodustab VI kaelalüli põikisuunalise protsessi tasandil kaare, mis ületab selja taga asetsevat selgrooarterit ja eest kulgevat ühist unearterit. Alumise kilpnäärme arteri kaare alumisest mediaalsest osast väljuvad oksad kõikidesse kaela organitesse: rr. neelu, söögitoru, hingetoru. Elundite seintes ja kilpnäärme paksuses anastooseerivad need oksad koos teiste kaelaarterite harudega ning vastassuunaliste alumiste ja ülemiste kilpnäärme arterite harudega.

A. cervicalis ascendens läheb m. esipinnast ülespoole. scalenus anterior, paralleelne n-ga. phrenicus, selle sees.

A. suprascapularis läheb külgmisele küljele, siis samanimelise veeniga asub rangluu ülemise serva taga ja koos alakõhuga m. omohyoideus ulatub abaluu põiki sälguni.

A. transversa colli võib pärineda nii truncus thyrocervicalis'ist kui ka subklaviaarterist. Kaela põikiarteri sügav haru ehk abaluu dorsaalne arter asub selja rakuruumis abaluu mediaalses servas.

Kostokatservikaalne tüvi (truncus costocervicalis) väljub kõige sagedamini subklaviaarterist. Pärast rinnakelme kupli läbimist jaguneb see selgroos kaheks haruks: ülemine - interkostaalne (a. intercostalis suprema), mis ulatub esimesse ja teise roietevahelisse ruumi, ja sügav emakakaela arter (a. cervicalis profunda), tungides kaela tagaosa lihastesse.

Sümpaatilise pagasiruumi emaka- ja rindkere (tähtkujuline) sõlm asub sisemise taga

subklavia arteri poolring, millest mediaalselt ulatub selgroog. See moodustub enamikul juhtudel emakakaela alumiste ja esimeste rindkere sõlmede ühendusest. Lülisamba arteri seinale läbides moodustavad stellate ganglioni oksad periarteriaalse lülipõimiku.

12.7. KÜLGNE KAEL

12.7.1. Abaluu-trapetsikujuline kolmnurk

Abaluu-trapetsi kolmnurka (trigonum omotrapecoideum) piirab altpoolt abaluu-hüoidlihas, eestpoolt sternocleidomastoid-lihase tagumine serv ja tagant trapetslihase esiserv (joon. 12.14).

Nahkõhuke ja mobiilne. Seda innerveerivad supraklavikulaarsete närvide (nn. supraclaviculares laterals) külgmised harud emakakaela põimikust.

Nahaalune rasvkude lahti.

Pindmine fastsia sisaldab kaela pindmise lihase kiude. Fastsia all on naha oksad. Väline kägiveen (v. jugularis externa), mis ületab sternocleidomastoid lihase keskmise kolmandiku ülalt alla ja väljapoole, väljub kaela külgpinnale.

Kaela enda sidekirme pindmine leht moodustab trapetslihase jaoks vagiina. Selle ja sügavama prevertebraalse fastsia vahel on lisanärv (n. accessorius), mis innerveerib sternocleidomastoid ja trapetslihast.

Õlapõimiku (plexus brachialis) moodustavad 4 alumise emakakaela seljaaju närvi eesmised harud ja esimese rindkere seljaajunärvi eesmised harud.

Kaela külgmises kolmnurgas on põimiku supraklavikulaarne osa. See koosneb kolmest tüvest: ülemine, keskmine ja alumine. Ülemine ja keskmine tüvi asuvad interstitsiaalses lõhes subklaviaarteri kohal ja alumine tüvi asub selle taga. Põimiku lühikesed oksad lahkuvad supraklavikulaarsest osast:

Abaluu seljanärv (n. dorsalis scapulae) innerveerib abaluu tõstvat lihast, suurt ja väikest romblihast;

Pikk rindkere närv (n. thoracicus longus) innerveerib serratus anteriori;

Subklavia närv (n. Subclavius) innerveerib subklavia lihast;

Abaluualune närv (n. Subscapularis) innerveerib suuri ja väikeseid ümarlihaseid;

Riis. 12.14.Kaela külgmise kolmnurga topograafia:

1 - Sternocleidomastoid lihas; 2 - trapetslihas, 3 - subklavia lihas; 4 - eesmine skaala lihas; 5 - keskmine skaala lihas; 6 - tagumine skaala lihas; 7 - subklavia veen; 8 - sisemine kägiveen; 9 - rindkere lümfijuha; 10 - subklavia arter; 11 - kilpnäärme pagasiruumi; 12 - selgroog arter; 13 - tõusev emakakaela arter; 14 - alumine kilpnäärme arter; 15 - suprascapular arter; 16 - pindmine emakakaela arter; 17 - suprascapular arter; 18 - emakakaela põimik; 19 - freniline närv; 20 - brachial plexus; 19 - lisanärv

Rindkere närvid, mediaalsed ja külgmised (nn. pectorales medialis et lateralis) innerveerivad suuri ja väikeseid rinnalihaseid;

Aksillaarnärv (n.axillaris) innerveerib deltalihaseid ja väikseid ümarlihaseid, õlaliigese kapslit ja õla välispinna nahka.

12.7.2. Abaluu-clavicular kolmnurk

Abaluu-klavikulaarses kolmnurgas (trigonum omoclavicularis) on alumine piir rangluu, eesmine sternocleidomastoid lihase tagumine serv, ülemine-tagumine piir on abaluu-hüoidlihase alakõhu projektsioonijoon.

Nahkõhuke, liikuv, innerveeritud kaelapõimiku supraklavikulaarsete närvide poolt.

Nahaalune rasvkude lahti.

Kaela pindmine fastsia sisaldab kaela nahaaluse lihase kiude.

Kaela enda fastsia pindmine leht on kinnitatud rangluu esipinnale.

Kaela enda fastsia sügav leht moodustab abaluu-hüoidlihase jaoks fastsiaalse ümbrise ja kinnitub rangluu tagumise pinna külge.

Rasvkude paikneb kaela kolmanda fastsia (ees) ja prevertebraalse (taga) vahel. See levib pilus: 1. ribi ja rangluu vahel, kusjuures subklaviaalne lihas on altpoolt külgnev, eesmise rangluu ja sternocleidomastoid lihase vahel ning eesmise soomuslihase vahel taga, eesmise ja keskmise skaalalihase vahel.

Neurovaskulaarset kimpu esindab subklaviaveen (v. subclavia), mis paikneb kõige pealiskaudsemalt preskaleeniruumis. Siin sulandub see sisemise kägiveeniga (v. jugularis interna) ning võtab vastu ka eesmised ja välimised kägi- ja selgrooveenid. Selle piirkonna veenide seinad on sidekirmega kokku sulanud, mistõttu veresooned vigastuse korral haigutavad, mis võib sügava hingeõhuga kaasa tuua õhuemboolia.

Subklavia arter (a. Subclavia) asub interstitsiaalses ruumis. Selle taga on õlavarre põimiku tagumine kimp. Ülemine ja keskmine kimbud asuvad arteri kohal. Arter ise on jagatud kolmeks osaks: enne interskaleeni sisenemist

ruum, vaheruumis, sellest väljumisel 1. ribi servani. Arteri ja õlavarre põimiku alumise kimbu taga on pleura kuppel. Preskaleeni ruumis läbib freniline närv (vt eespool), ületades ees oleva subklaviaarteri.

Rindkerejuha (ductus thoracicus) suubub venoossetesse käginurkadesse, mis moodustuvad sisemiste kägi- ja subklaviaveenide ühinemisel ning parempoolne lümfijuha (ductus lymphaticus dexter) voolab paremale.

Rindkere kanal, mis väljub tagumisest mediastiinumist, moodustab kaelale kaare, mis tõuseb VI kaelalülini. Kaar läheb vasakule ja ettepoole, paikneb vasaku ühise unearteri ja subklavia arteri vahel, seejärel lülisambaarteri ja sisemise kägiveeni vahel ning enne venoossesse nurka voolamist moodustab pikendus – lümfisüsteemi siinus (sinus lymphaticus). Kanal võib voolata nii veeninurka kui ka seda moodustavatesse veenidesse. Mõnikord puruneb rinnajuha enne liitumist mitmeks väiksemaks kanaliks.

Parempoolne lümfijuha on kuni 1,5 cm pikkune ja moodustub jugulaar-, subklavia-, sisemise rindkere ja bronhomediastiinumi lümfitüvede ühinemisest.

12.8. TESTID

12.1. Kaela eesmise piirkonna koostis sisaldab kolme paariskolmnurka järgmistest:

1. Abaluu-klavikulaarne.

2. Õlg-hingetoru.

3. Abaluu-trapets.

4. Submandibulaarne.

5. Unine.

12.2. Kaela külgmise piirkonna koostis sisaldab kahte kolmnurka järgmistest:

1. Abaluu-klavikulaarne.

2. Õlg-hingetoru.

3. Abaluu-trapets.

4. Submandibulaarne.

5. Unine.

12.3. Sternocleidomastoid piirkond asub:

1. Kaela esi- ja tagakülg.

2. Kaela eesmine ja külgmine piirkond.

3. Kaela külg- ja tagumine piirkond.

12.4. Submandibulaarne kolmnurk on piiratud:

1. Ülemine.

2. Esiosa.

3. Selg ja põhi.

A. Digastrilise lihase tagumine kõht. B. Alumise lõualuu serv.

B. Digastrilise lihase eesmine kõht.

12.5. Unine kolmnurk on piiratud:

1. Ülemine.

2. Alt.

3. Taga.

A. Abaluu-hüoidlihase ülakõhus. B. Sternocleidomastoid lihas.

B. Digastrilise lihase tagumine kõht.

12.6. Abaluu-hingetoru kolmnurk on piiratud:

1. Mediaalselt.

2. Üleval ja külgmiselt.

3. Altpoolt ja küljelt.

A. Sternocleidomastoid lihas.

B. Abaluu-hüoidlihase ülakõhus.

B. Kaela keskjoon.

12.7. Määrake asukoha järjestus pinnast kaela 5 sidekirme sügavusele:

1. Intratservikaalne fastsia.

2. Abaluu-klavikulaarne fastsia.

3. Pindmine fastsia.

4. Prevertebraalne fastsia.

5. Oma sidekirme.

12.8. Submandibulaarses kolmnurgas on kaks järgmist sidet:

1. Pindmine fastsia.

2. Oma sidekirme.

4. Intratservikaalne fastsia.

5. Prevertebraalne fastsia.

12.9. Unearteri kolmnurgas on 4 fastsiat järgmistest:

1. Pindmine fastsia.

2. Oma sidekirme.

3. Abaluu-klavikulaarne fastsia.

4. Intratservikaalse fastsia parietaalne leht.

5. Intratservikaalse fastsia vistseraalne leht.

6. Prevertebraalne fastsia.

12.10. Abaluu-hingetoru kolmnurgas on loetletud järgmised sidemed:

1. Pindmine fastsia.

2. Oma sidekirme.

3. Abaluu-klavikulaarne fastsia.

4. Intratservikaalne fastsia.

5. Prevertebraalne fastsia.

12.11. Abaluu-trapetsikujulises kolmnurgas on 3 järgmist sidet:

1. Pindmine fastsia.

2. Oma sidekirme.

3. Abaluu-klavikulaarne fastsia.

4. Intratservikaalne fastsia.

5. Prevertebraalne fastsia.

12.12. Abaluu-clavicular kolmnurga sees on 4 fastsiat järgmistest:

1. Pindmine fastsia.

2. Oma sidekirme.

3. Abaluu-klavikulaarne fastsia.

4. Intratservikaalne fastsia.

5. Prevertebraalne fastsia.

12.13. Submandibulaarne süljenääre asub fastsiaalses voodis, mille moodustavad:

1. Pindmine fastsia.

2. Oma sidekirme.

3. Abaluu-klavikulaarne fastsia.

4. Intratservikaalne fastsia.

5. Prevertebraalne fastsia.

12.14. Alahuule vähiga patsiendil leiti submandibulaarses süljenäärmes metastaas, mis oli vähirakkude metastaaside tagajärg:

1. Nääre erituskanali kaudu.

2. Mööda näoveeni lisajõgesid, millesse voolab venoosne veri nii alahuult kui ka näärmest.

3. Nääre lümfisoonte kaudu läbi nääre lähedal asuvate lümfisõlmede.

4. Lümfisoonte kaudu lümfisõlmedesse, mis asuvad näärme substantsis.

12.15. Submandibulaarse süljenäärme eemaldamisel võib näärmega külgneva arteri kahjustuse tõttu tekkida raske verejooks:

1. Tõusev neelu.

2. Näohooldus.

3. Submentaalne.

4. Keeleline.

12.16. Suprasternaalne interaponeurootiline ruum paikneb:

1. Kaela pindmised ja omad fasciae.

2. Oma ja abaluu-clavicular sidekirme.

3. Abaluu-klavikulaarne ja intratservikaalne fastsia.

4. Intratservikaalse fastsia parietaalsed ja vistseraalsed lehed.

12.17. Suprasternaalse interaponeurootilise ruumi rasvkoes asuvad:

1. Vasak brachiocephalic veen.

2. Väline kägiveen.

4. Jugulaarveeni kaar.

12.18. Alumise trahheostoomi teostamisel peab kirurg, läbides suprasternaalset interaponeurootilist ruumi, olema ettevaatlik:

1. Arteriaalsed veresooned.

2. Venoossed veresooned.

3. Vagusnärv.

4. Freniline närv.

5. Söögitoru.

12.19. Previstseraalne ruum asub vahel:

2. Abaluu-klavikulaarne ja intratservikaalne fastsia.

4. Intratservikaalne ja prevertebraalne fastsia.

12.20. Retrovistseraalne ruum asub vahel:

3. Prevertebraalne fastsia ja selgroog.

12.21. Haiglasse toimetati raskelt haige patsient, kellel oli neelupõletiku tüsistusena tekkinud mädane tagumine mediastiniit. Määrake anatoomiline tee mädase infektsiooni levikuks mediastiinumi:

1. Suprasternaalne interaponeurootiline ruum.

2. Previstseraalne ruum.

3. Prevertebraalne ruum.

4. Retrovistseraalne ruum.

5. Veresoonte-närvi ümbris.

12.22. Pretrahheaalne ruum asub vahel:

1. Oma ja abaluu-clavicular sidekirme.

2. Abaluu-klavikulaarne fastsia ja intratservikaalse fastsia parietaalleht.

3. Intratservikaalse fastsia parietaalsed ja vistseraalsed lehed.

4. Intratservikaalne ja prevertebraalne fastsia.

12.23. Alumise trahheostoomi tegemisel keskmise juurdepääsuga pärast trahheaalsesse ruumi tungimist tekkis järsku tõsine verejooks. Tuvastage kahjustatud arter:

1. Tõusev emakakaela arter.

2. Alumine kõriarter.

3. Kilpnäärme alumine arter.

4. Kilpnäärme alumine arter.

12.24. Pretrahheaalses ruumis on kaks järgmist moodustist:

1. Sisemised kägiveenid.

2. Ühised unearterid.

3. Paaritu kilpnäärme venoosne põimik.

4. Kilpnäärme alumised arterid.

5. Kilpnäärme alumine arter.

6. Eesmised kägiveenid.

12.25. Kõri taga on kõrvuti:

1. Kurk.

2. Kilpnäärme osakaal.

3. Kõrvalkilpnäärmed.

4. Söögitoru.

5. Lülisamba kaelaosa.

12.26. Kõri küljel on kaks anatoomilist moodustist:

1. Sternohyoid lihas.

2. Kilpnäärme kilpnäärme lihased.

3. Kilpnäärme osakaal.

4. Kõrvalkilpnäärmed.

5. Kilpnäärme laius.

6. Kilpnäärme lihased.

12.27. Kõri ees on 3 anatoomilist moodustist:

1. Kurk.

2. Sternohyoid lihas.

3. Kilpnäärme kilpnäärme lihased.

4. Kilpnäärme osakaal.

5. Kõrvalkilpnäärmed.

6. Kilpnäärme laius.

7. Kilpnäärme lihased.

12.28. Emakakaela lülisamba suhtes paikneb kõri järgmisel tasemel:

12.29. Sümpaatiline pagasiruumi kaelal asub vahel:

1. Intratservikaalse fastsia parietaalsed ja vistseraalsed lehed.

2. Intratservikaalne ja prevertebraalne fastsia.

3. Prevertebraalne fastsia ja kaela pikk lihas.

12.30. Vagusnärv, mis asub ühise unearteri ja sisemise kägiveeniga samas fastsiaalses kestas, paikneb nende veresoonte suhtes:

1. Mediaalne ühisele unearterile.

2. Sisemise kägiveeni külgsuunas.

3. Eespool arteri ja veeni vahel.

4. Taga arteri ja veeni vahel.

5. Sisemise kägiveeni ees.

12.31. Hingetoru ees asuvad paarislihased hõlmavad kahte järgmistest:

1. Sternocleidomastoid.

2. Sternohyoid.

3. Sternotüreoos.

4. Abaluu-hüoid.

5. Kilpnäärme.

12.32. Hingetoru emakakaela osa sisaldab:

1. 3-5 kõhrerõngast.

2. 4-6 kõhrerõngast.

3. 5-7 kõhrerõngast.

4. 6-8 kõhrerõngast.

5. 7-9 kõhrelist rõngast.

12.33. Kaela sees on söögitoru hingetoru tagumise seina lähedal:

1. Rangelt mööda mediaanjoont.

2. Rääkides mõnevõrra vasakule.

3. Rääkides mõnevõrra paremale poole.

12.34. Kõrvalkilpnäärmed paiknevad:

1. Kilpnäärme fastsiaalsel ümbrisel.

2. Fastsiaalse ümbrise ja kilpnäärme kapsli vahel.

3. Kilpnäärme kapsli all.

12.35. Kilpnäärme vahesumma resektsiooniga tuleks jätta kõrvalkilpnäärmeid sisaldav näärme osa. Sellised osad on:

1. Külgsagarate ülemine poolus.

2. Külgsagarate tagumine osa.

3. Külgsagarate tagumine osa.

4. Külgsagarate esiosa.

5. Külgsagarate anterolateraalne osa.

6. Külgsagarate alumine poolus.

12.36. Kilpnäärme veresoontele klambrite paigaldamisel lokaalanesteesias tehtud strumektoomia operatsioonil tekkis patsiendil häälekähedus, mille põhjuseks oli:

1. Kõri verevarustuse häired.

2. Ülemise kõri närvi kokkusurumine.

3. Korduva kõri närvi kokkusurumine.

12.37. Kaela peamises neurovaskulaarses kimbus paiknevad ühine unearter ja sisemine kägiveen üksteise suhtes järgmiselt:

1. Arter on mediaalsem, veen külgsuunas.

2. Arter on lateraalsem, veen on mediaalsem.

3. Arter ees, veen taga.

4. Arter taga, veen ees.

12.38. Kannatanul on tugev verejooks kaela sügavatest osadest. Välise unearteri ligeerimiseks paljastas kirurg unekolmnurgas ühise unearteri jagamise koha väliseks ja sisemiseks. Määrake peamine omadus, mille järgi saab neid artereid üksteisest eristada:

1. Sisemine unearter on suurem kui välimine.

2. Sisemise unearteri algus asub sügavamal ja väljaspool välise algust.

3. Külgmised oksad väljuvad välisest unearterist.

12.39. Eesmine ruum asub vahel:

1. Sternocleidomastoid ja anterior scalene lihas.

2. Kaela pikk lihas ja eesmine soomuslihas.

3. Eesmine ja keskmine soomus.

12.40. Jääeelsel perioodil mööduvad:

1. Subklavia arter.

2. Subklavia veen.

3. Brachiaalpõimik.

4. Selgrooarter.

12.41. Otse rangluu taga on:

1. Subklavia arter.

2. Subklavia veen.

3. Brachiaalpõimik.

12.42. Vaheruum asub järgmiste vahel:

1. Eesmised ja keskmised soomuslihased.

2. Keskmised ja tagumised soomuslihased.

3. Scalene lihased ja selg.

12.43. Frenic närvi kohta on õiged järgmised väited:

1. See asub sternocleidomastoid lihasel enda fastsia kohal.

2. See asub sternocleidomastoid lihasel oma fastsia all.

3. See asub eesmise skaala lihase peal prevertebraalse fastsia kohal.

4. Asub eesmisel skaalalihasel prevertebraalse fastsia all.

5. See asub keskmisel skaalalihasel prevertebraalse fastsia kohal.

6. See asub keskmisel skaalalihasel prevertebraalse fastsia all.

12.44. Vaheruumi passis:

1. Subklavia arter ja veen.

2. Subklaviaarter ja õlavarrepõimik.